נרקולפסיה עם קטפלקסיה הינה הפרעת שינה הכוללת ישנוניות במשך היום והפרעות בשנת ה- REM. התסמין השכיח הינו ישנוניות במשך היום- אירועי הירדמות קצרים הנמשכים שניות עד דקות. אירועי קטפלקסיה מתבטאים באבדן של טונוס השרירים, בכל הגוף, בגפיים או בפנים. קיימים קריטריונים לאבחנת המחלה, והאבחנה הסופית מתבצעת בעזרת תבחיני שינה – polysomnography ו- daytime multiple sleep latency test (MSLT). בחלק מהחולים נמדד ריכוז נמוך של החלבון hypocretin-1 בנוזל חוט השדרה. הטיפול במחלה כולל תרופות סטימולנטיות כגון modafinil, תרופות נוגדות דיכאון,sodium oxybate וטיפולים סימפטומטיים נוספים.

נרקולפסיה (narcolepsy) הינה איפוא הפרעת שינה הכוללת ישנוניות במשך היום והפרעות בשנת ה- REM: קטפלקסיה (cataplexy) – אבדן פתאומי של טונוס שרירים בתגובה לרגשות חזקים, שיתוק בשינה (sleep paralysis), והזיות שינה (hypnagogic hallucinations). שכיחות המחלה כ- 0.05%, היא פוגעת בגברים מעט יותר, והיא מופיעה בדרך כלל בגיל העשרה או בעשור הרביעי לחיים. לעיתים החולים מדווחים על אירוע פסיכולוגי טראומטי, שינוי חד בהרגלי השינה או חבלת ראש, שאחריהם הופיעו התסמינים.

התסמין השכיח הינו ישנוניות במשך היום. אירועי ההירדמות מופיעים בערך כל שעתיים, בעיקר בזמן חוסר פעילות, הם נמשכים זמן קצר, ואחריהם החולה מרגיש ערני יותר. קטפלקסיה מופיעה רק בחולי נרקולפסיה ולכן מסייעת באבחנת המחלה. החולים חווים נפילה חדה בטונוס השרירים בעקבות אירוע רגשי, בדרך כלל חיובי, דוגמת צחוק או הפתעה נעימה (כגון מפגש עם חבר ברחוב) ולעיתים בעקבות כעס.

אבדן הטונוס יכול לגרום להתמוטטות, או לגרום רק לאטוניה של הפנים, קפיצות של הלסת, או לפגוע בגפיים בלבד. אירוע קטפלקסיה נמשך שניות עד דקות, ואינו מלווה בשינוי במצב ההכרה. התכיפות של האירועים נעה בין מספר פעמים ביום לבין אחת לשנה או פחות. כמחצית מחולי הנרקולפסיה סובלים גם מהזיות או שיתוק בזמן שנת ה-REM (rapid eye movement sleep).

 ההזיות יכולות להיות קוליות או חזותיות, ולעיתים הן בעלות אופי מפחיד. אירועי שיתוק מופיעים בזמן ההירדמות או ההתעוררות, ובמהלכם החולה לא מסוגל להניע את גופו, למרות שהוא נמצא בהכרה ומודע למצבו. תופעות אלו גורמות לפגיעה בהרגלי השינה של החולים, שנוטים לישון פחות, ולהתעורר מספר פעמים במהלך הלילה. המחלה גורמת לפגיעה ניכרת באיכות החיים, עלולה לגרום לחוסר תפקוד בעבודה, ולעיתים אף לתאונות דרכים.

קיימים קריטריונים לאבחנת המחלה, והאבחנה הסופית מתבצעת בעזרת תבחיני שינה – polysomnography ו- daytime multiple sleep latency test (MSLT). המצאות האנטיגן HLA DQB1*0602 תומכת באבחנה, אך אינה יחודית לחולים. מדידת ריכוז נמוך של החלבון hypocretin-1 בנוזל חוט השדרה הינה ספציפית לחולים בנרקולפסיה, אך לבדיקה רגישות מוגבלת. יש להבחין בין נרקולפסיה עם קטפלקסיה ובין נרקולפסיה בלבד, ולשלול קיום של תסמונת דום נשימה בשינה (obstructive sleep apnea) כגורם לעייפות במשך היום. תסמונת דום נשימה בשינה שכיחה הרבה יותר, מופיעה בדרך כלל בגיל מבוגר יותר בממוצע, לעולם לא תהיה מלווה בקטפלקסיה וניתן לאבחנה ללא קושי בתבחין שינה. תסמונת idiopathic hypersomnia גורמת גם-כן לעייפות יומית, אך היא אינה מלווה בקטפלקסיה, והחולים לא מרגישים רעננים יותר לאחר שינה במשך היום. לתסמונת זו מאפיינים שונים בתבחין שינה מסוג MSLT. לעיתים חולים עם נרקולפסיה מאובחנים בשוגג כסובלים מבעיה פסיכיאטרית, או כחולים אפילפטיים, בייחוד לאור אירועי הקטפלקסיה.

נרקולפסיה הינה הפרעת השינה שהבסיס המולקולרי שלה נחקר בצורה היסודית ביותר. קיימים כלבים הסובלים מהמחלה ואלו משמשים כמודל מחקרי רב ערך. הפפטיד hypocretin מיוצר בהיפותלמוס, ונמצא כי בכלבים החולים ישנה הפרעה בקולטן לפפטיד hypocretin 2. במודל עכברי knock-out לקולטנים של הפפטיד נתגלו הפרעות שינה דומות, כולל התקפי קטפלקסיה ושנת REM לא תקינה. בבני אדם, במרבית המקרים לא נמצא ליקוי בגן ל- hypocretin ולקולטן שלו, אך ישנן עדויות לכך שחלבונים אלו אכן קשורים בפתופיזיולוגיה של המחלה. נראה שבחולים ישנה כמות פחותה של תאי עצב המפרישים את הפפטיד. בנוסף, במרבית החולים נמדדות רמות נמוכות מאד של hypocretin 1 בנוזל חוט השדרה. ידוע כי המחלה קשורה לאללים מסויימים של HLA, בעיקר HLA DQB1*0602 הקיים בכ- 90% מהחולים. הסיכון של בן משפחה של חולה נרקולפסיה עם קטפלקסיה לחלות במחלה גבוה באופן ניכר בהשוואה לאוכלוסיה הכללית, אך ישנן משפחות מעטות בהן ישנה נטייה ברורה למחלה. במחקרים שנערכו בתאומים מונוזיגוטים נמצא כי אין מתאם קבוע בפנוטיפ, גם כאשר ישנה הומוזיגוטיות ל- HLA DQB1*0602, ראיה התומכת בחשיבותם של גורמים סביבתיים בהתפתחות המחלה. מודל מרכזי גורס כי מדובר במחלה בעלת אתיולוגיה מולטי-פקטוריאלית, ויתכן ששילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים מעורר תגובה אוטואימונית הגורמת לפגיעה במערכת ה- hypoceratin.

הטיפול בנרקולפסיה עם קטפלקסיה כולל סטימולנטים, תרופות נוגדות דיכאון ותרופות היפנוטיות. הטיפול העיקרי כנגד עייפות בשעות היום הינו סטימולנטים, בעיקר של מערכת הדופמין. Modafinil מהווה טיפול יעיל, ובעל משך פעולה ארוך. מנגנון הפעולה המדויק של התרופה אינו ברור, וככל הנראה מערב השפעות על מערכות הדופמין, האדרנלין, הסרוטונין ועוד. Methylphenidate פועל גם-כן על המערכת הדופמינרגית, ולאור משך הפעולה הקצר שלו הוא יכול לשמש כתוספת ל- modafinil בזמנים בהם יש צורך בערנות מוגברת (כגון נהיגה).

אמפטמינים יכולים להוות טיפול יעיל כנגד עייפות יומית, אך השימוש בהם כרוך בתופעות לוואי רבות, כולל אי שקט, תוקפנות וחרדה. סטימולנטים נוספים שנבדקו כטיפול במחלה זו כוללים sodium oxybate, mazindol ו- pemoline.

Sodium oxybate הוא הטיפול המאושר היחיד כיום לקטפלקסיה בארה"ב ובאירופה. זהו למעשה הטיפול היחיד שיעיל כנגד כל התסמינים העיקריים של המחלה: עייפות יומית, הפרעות בשנת ה- REM, והפרעות בשנת הלילה, ומסיבה זו ישנה לאחרונה התעניינות גוברת בתרופה. נוגדי דיכאון טרי-ציקלים כגון clomipramine ותרופות מקבוצות ה- SSRIs וה- SNRIs כגון fluoxetine, נמצאים בשימוש נרחב יחסית כטיפול בקטפלקסיה. יש לציין כי אף אחד מהטיפולים הללו לא נבדק במחקרים גדולים, אך נראה כי תרופות אלו יעילות כנגד קטפלקסיה, וגם כנגד הזיות בשינה ושיתוק בזמן שינה. בחולים נרקולפטים עם הפרעות בשנת הלילה, ניתן לטפל ב- sodium oxybate, או ב- benzodiazepines ובהקפדה על הרגלי שינה קבועים.

 סקירה מאת Dauvilliers, מתוך LANCET , גיליון 369

Narcolepsy with cataplexy, Yves Dauvilliers, Isabelle Arnulf, Emmanuel Mignot,
Lancet 2007; 369: 499–511