Ankylosing spondylitis- סקירה מתוך ה-LANCT, מאת בראון, גיליון 369

Ankylosing spondylitis (AS) הינה מחלה ראומטית מקבוצת ה- spondyloarthritides. המחלה מתאפיינת קלינית בכאבי גב, בדלקת פרקים לא סימטרית הפוגעת בעיקר בגפיים התחתונות, וכן ב- enthesitis, uveitis, ולעיתים גם ב- psoriasis ובמחלה דלקתית של המעי (inflammatory bowel disease). סיבוכים נדירים כוללים מעורבות של שורש האאורטה (aorta), והפרעות הולכה לבביות. המחלה מחולקת ל- 5 תת-סוגים לפי הביטוי הקליני. AS פוגעת בעיקר בצעירים (גיל הופעה ממוצע 26), ובגברים יותר מבנשים. שכיחות המחלה באוכלוסיה הינה כ- 1%, וישנה קורלציה ל- HLA B27. ככלל, המחלה פוגעת בצורה קשה יותר כאשר היא מופיעה בגיל צעיר, ובגברים.

הביטוי העיקרי של AS הינו כאב גב דלקתי הנגרם עקב sacroiliitis ודלקת של מפרקים נוספים בשלד האקסיאלי. ישנו אבדן גמישות של עמוד השדרה על רקע הדלקת ועקב שינויים גרמיים – בעיקר תהליך פתולוגי של יצור עצם. ה- ankylosis מתחיל להופיע לאחר חודשים עד שנים, וניתן להבחין בו בצילומי רנטגן של עמוד השדרה. בנוסף, לעיתים ישנה הפחתה בצפיפות העצם העלולה לגרום לשברים פתולוגיים.

דלקת הפרקים השכיחה הינה מונוארתריטיס או אוליגוארתריטיס, בדרך כלל בגפיים התחתונות, כאשר דלקת של מפרק הירך מהווה סמן פרוגנוסטי שלילי. מקומות בהם שכיחה enthsitis הינם גיד אכילס, וה- plantar facia. הפגיעה העינית מוגבלת בדרך כלל ל- uvea, ומופיעה באופן חד צדדי. כאשר המחלה מלווה בפסוריאסיס היא מוגדרת כ- psoriatic spondyloarthritis, וכאשר היא מלווה במחלת מעי דלקתית, כ- spondyloarthritis associated with inflammatory bowel disease.

מחלת המערבת בעיקר את הפרקים והעיניים ומופיעה לאחר זיהומים גניטואורינריים או גסטרואינטסטינליים מכונה reactive arthritis.

הפתוגנזה של AS אינה ברורה. שני התהליכים המרכזיים – דלקת, ויצירת עצם חדשה, קשורים זה בזה, אך לא תמיד נמצאים במתאם ישר. כ- 90% מהחולים חיוביים ל- HLA B27, ויש הסבורים כי האינטראקציה בין פנוטיפ זה ובין חיידקים מסוימים הינה מרכזית בהתפתחות המחלה, כאשר מרבית הבסיס לתיאוריה זו קשור ב- reactive arthritis, המופיעה לאחר זיהומים של Chlamydia, Salmonella, Shigella וחיידקים אחרים. יתכן שמרכיבי סחוס כגון collagen type II מהווים מטרה לתגובה אוטו-אימונית העומדת בבסיס המחלה. חיזוקים לתיאוריה זו כוללים המצאות לימפוציטים מסוג CD4+ ו- CD8+ באיזורי מפגש בין עצם לסחוס, וביטוי יתר של TNF-alpha ב- sacroiliac joints של חולים ב- AS. ישנה נטייה משפחתית למחלה, חלקה קשורה בהעברה של HLA B27, וחלקה בגנים אחרים.

המראה הרנטגני של ה- sacroiliac joint משמש בסיס למספר שיטות קלסיפיקציה כגון ה- New York criteria. המראה של המפרק בצילום רנטגן רגיל יכול להיות תקין בשלבים הראשונים של המחלה, וכיום בדיקות MRI מאפשרות לזהות את התהליך הדלקתי, עוד בטרם הופעת שינויים מבניים גסים. קיימים קריטריונים קליניים המסייעים לאבחן חולים עם AS. לדוגמא- המצאות שניים מתוך ארבעת המאפיינים הבאים של המחלה הגבית: קשיון בוקר שנמשך 30 דקות או יותר, שיפור בכאבי הגב בעקבות פעילות ולא לאחר מנוחה, התעוררות עקב כאבי הגב במחצית השנייה של הלילה, וכאב מתחלף בעכוזים; מאפשרים לבצע אבחנה של המחלה. בדיקות מעבדה המסייעות לקביעת האבחנה הינן C-reactive protein, ו- HLA B27.

יש להתאים את הטיפול לחומרת המחלה כפי שזו מתבטאת באופן קליני, רנטגני ומעבדתי. הטיפול העיקרי מתבסס על תרופות מקבוצת ה- NSAIDs, ועל תוכניות אימון גופני, פיזיותרפיה וטיפולי ספא. מומחים סבורים כי האימון הגופני והפיזיותרפיה מסייעים לחולים, אולם אין ראיות מחקריות מוצקות התומכות בכך. מרבית החולים מגיבים בצורה טובה ל- NSAIDs, וסבורים כי לאלו שלא מגיבים פרוגנוזה טובה פחות.

תרופות המכונות disease modifying antirheumatic drugs, דוגמת sulfalazine, מסייעות בעיקר למחלת הפרקים הפריפרית, ופחות למחלה בעמוד השדרה. methotrexate אינו יעיל כלל כטיפול ב- AS, ואילו leflunomide יעיל באופן חלקי להקלת מחלת הפרקים הפריפרית, ויעיל בחולים עם psoriatic arthritis. חסמי TNF דוגמת infliximab, etanercept ו- adalimumab יעילים מאד בהקלת תסמיני המחלה האקסיאלית, ומפחיתים את סימני הדלקת, הן לפי בדיקות מעבדה, והן לפי MRI. תרופות מקבוצה זו מהוות כיוון טיפולי מבטיח לחולים עם AS.

Jrgen Braun, Joachim Sieper, Lancet 2007; 369: 137990