סקירות נבחרות JC - e-Med
| 01/08/2007 | מינון אספירין למניעת מחלת לב, מתוך JC-491 |
מעריכים כי יותר משליש מהאוכלוסייה הבוגרת בארה"ב נוטלים אספירין למניעת מחלות קרדיווסקולריות (cardiovascular disease- CVD). המינונים המקובלים בארה"ב הינם 81 מ"ג ו- 325 מ"ג ליום. מחקרים רבים נערכו בכדי לקבוע את המינון הטיפולי האופטימלי, תוך שמירת האיזון בין יעילות קלינית ובין תופעות הלוואי של התרופה, אך עדיין קיימת מחלוקת בסוגיה זו. מחקר זה סוקר את הספרות בנושא, תוך התמקדות במנגנון הפעולה של אספירין, הערכת ההשפעה הקלינית של התרופה במינונים שונים, והערכת הסיכון לתופעות לוואי בעקבות הטיפול בה. אספירין (aspirin), או acetylsalicylic acid, פועל דרך עיכוב המטבוליזם של פרוסטנואידים (prostanoids), בעיקר thromboxane A2 (TXA2), ופרוסטגלנדינים (prostaglandins) כגון PGE2 ו- PGI2. התרופה מעכבת את פעולת האנזים cyclooxygenase 1 (COX-1) בטסיות, והשפעה זו תקפה לכל אורך מחזור החיים של הטסיות שאורכו 8 עד 10 ימים. לאנזים COX-1 השפעות נוספות, כולל שמירה על שכבת המגן של הקיבה, והשתתפות בתהליכי דלקת. סבורים כי בנוסף לפעילותו של אספירין בעיכוב אגרגציה של טסיות, גם לעיכוב התהליך הדלקתי תפקיד מרכזי בהגנה כנגד CVD. מחקרים רבים ניסו לבדוק את צורת המתן האופטימלית של אספירין, הדרושה בכדי להשיג השפעה נוגדת טסיות מיטבית במצבים חריפים. נמצא כי מינון של 300 מ"ג משיג השפעה נוגדת טסיות מהירה השווה לזו של מינונים גבוהים יותר, ולכן נראה כי אין צורך במתן מינונים גבוהים מ- 300 מ"ג. עם זאת, במינונים קטנים מאד (30 מ"ג), התרופה אינה יעילה מספיק במצבים חריפים, כיוון שרמת הפעילות הדרושה מושגת רק לאחר מספר ימי טיפול. ניתן להשיג השפעה מהירה יותר כאשר התרופה ניתנת בלעיסה, או כתכשיר נוזלי. מחקרים נוספים מצאו כי בכדי להשיג השפעה מיטבית תוך זמן קצר (15 דקות), יש לתת מנת אספירין של 162 מ"ג לפחות, בלעיסה או בשתייה. באשר לטיפול לטווח ארוך, יש צורך במינונים קטנים יותר של התרופה, מכיוון שלאחר תחילת הטיפול קיים כבר עיכוב של פעילות COX-1 בכל הטסיות הנמצאות במחזור הדם, ויש צורך רק בעיכוב האנזים בטסיות המתווספות למחזור הדם באותו יום. מחקרים מצאו כי די במינון של 30 מ"ג ביום באנשים בריאים, ו- 50 מ"ג ביום בחולים עם מחלת לב יציבה לצורך זה. גם מתן מינון של 100 מ"ג אחת ליומיים, יעיל בעיכוב פעילות הטסיות. מספר מחקרים מבוקרים בדקו את היעילות הקלינית של אספירין במינונים שונים, במניעת CVD. נבדקו מגוון חולים עם ביטויים שונים של המחלה, כולל אירועים מוחיים, אוטמים לבביים, חולים לאחר צנתור וניתוחים של עורקי הצוואר. ממרבים העבודות עולה כי אין מתאם ישיר בין מינון התרופה ובין היעילות הקלינית, ולמעשה במקרים רבים נמצא יתרון למינונים נמוכים יותר, במניעת ביטויי CVD. מחקר אקראי גדול לא מצא הבדל ביעילות בין מינון של 30 מ"ג ובין מינון של 283 מ"ג במניעה של אירועים לבביים ומוחיים. מטא אנליזה גדולה שבדקה את שיעור האירועים המוחיים בחולים המטופלים במינונים של 50 מ"ג עד 1500 מ"ג אספירין, גם כן לא מצאה יתרון לקבוצות המינון הגבוה. יותר מכך, ישנם מחקרים גדולים שמצאו כי מינונים של 75 מ"ג עד 162 מ"ג יעילים מעט יותר במניעת ביטויים של CVD בהשוואה למינונים גבוהים יותר. אמנם אספירין הינה תרופה בטוחה יחסית, אך יש לקחת בחשבון את תופעות הלוואי הכרוכות בטיפול - הסיכון לדמם, ובעיקר דמם ממערכת העיכול. נמצא כי הסיכון לדמם מכיב פפטי בעקבות טיפול באספירין במינון נמוך אינו נופל מהסיכון לדמם בעקבות נטילת תרופות אחרות מקבוצת ה- NSAIDs. עיכוב הפעילות של COX-1 בתאי הקיבה הינו תלוי מינון, אך כבר במינונים נמוכים ישנה פגיעה משמעותית בהגנה של הרירית, וסיכון מוגבר לדמם. ישנן עבודות שמצאו כי במינונים גבוהים סיכון זה עולה באופן ניכר, בעוד שאחרות לא מצאו מתאם בין מינון התרופה והסיכון לדמם. לא נמצא יתרון לתכשירים מצופים (enteric coated) בהפחתת הסיכון לדמם ממערכת העיכול. מהמחקרים שנסקרו עולה כי השפעה קלינית מיטבית מושגת במינונים נמוכים יחסית, וכי יתכן שמינונים גבוהים יותר קשורים בסיכון מוגבר לדמם. נראה כי במצבים חריפים המינון הטיפולי המתאים הינו 160 עד 325 מ"ג, וכי באופן כרוני יש יתרון למינונים נמוכים יותר, 75 עד 81 מ"ג. ישנם חוקרים הסבורים שממצאים אלו הינם כוללניים, וכי קבוצות שונות של מטופלים מגיבות לטיפול באופן יחודי, ולכן יש לבחון את התגובה לטיפול באופן פרטני בכל חולה. נערכו מחקרים קטנים בהם נעשה ניסיון להעריך את התגובה לטיפול באספירין בעזרת שיטות קליניות ומעבדתיות שונות, ובדרך זו להתאים את הטיפול באופן פרטני לכל מטופל. יש צורך במחקר נרחב יותר בכדי להעריך אם יש מקום ליישום עתידי של שיטות מסוג זה. Aspirin
Dose for the Prevention of Cardiovascular Disease |