תקציר הסקירה:

פרפור עליות הינו הפרעת הקצב ההמשכית, השכיחה ביותר, האחראית לתמותה ותחלואה נרחבת, משבץ, תרומבואמבוליזם ואי ספיקה לב.  שיפור הטיפול באוטם ובאי ספיקה לב והעליה בתוחלת החיים, הפכה את התופעה לבעיה משמעותית בבריאות הציבור בעולם המפותח.  סקירה זו תציג את הגישה הטיפולית המודרנית בפרפור עליות  עם דגש על טיפולים תרופתיים ולא תרופתיים. ללא קשר לטיפול הנבחר (שליטה על הקצב rhythm-control או על המהירות rate-control), הטיפול העיקרי בפרפור עליות  הינו מניעת שבץ ע"י טרומבופילקסיס מתאים. טיפול  אלקטרופיזיולוגי עשוי לתת פתרון קורטיבי לבעיה.

 הסיכון לפתח פרפור עליות?

מחקרים שונים מדגימים שהסיכון לפתח פרפור עליות עולה עם הגיל. בגיל 55 הסיכון לאירוע במהלך יתרת החיים הוא 25% לגברים ו- 22% לנשים. השכיחות הגבוהה והתחלואה הנלווית העלו את נושא הסריקה לפרפור עליות.

מחקר ה- SAFE : Screening for Atrial Fibrillation in the Elderly השווה סריקה שיטתית לפרפור עליות  באוכלוסיה הקשישה לסריקה אופורטוניסטית ומצא שהגישה האופורטוניסטית הייתה יעילה וחסכונית מבחינה טיפולית. שכיחות פרפור עליות  מעל גיל 75 הייתה 10%.  במחקרים קלינים, פרפור עליות  נמצא ב- 3-6% מקבלות לבתי חולים ומהווה כשליש מהקבלות בשל הפרעות קצב.

 לאחר ניתוחים (בעיקר ניתוחי לב חזה) התופעה יכולה להופיע בכשליש מהמנותחים, לגרום לסיבוכים כגון אי ספיקה לב או תרומבואמבוליזם, ולהאריך את האשפוז. רק כשליש מהמקרים של פרפור עליות  קורים בבתי חולים, כך שמחקרים אפידימיולוגים המבוססים על סדרות של בתי חולים עלולים לא להציג את התמונה המלאה.

יש לציין שרוב האפידמיולוגיה מבוססת על אוכלוסיה לבנה, כשמעט המידע שיש לנו רומז על ירידה בשכיחות באוכלוסיה אפרו-אמריקאית ובאוכלוסיה האסיאתית הדרומית.

גישות טיפוליות לפרפור עליות

ברוב המטופלים ניתן בקלות לזהות פרפור עליות באק"ג בנוכחות גלי פרפור מהירים ובלתי סדירים ותגובה חדרית בלתי סדירה, אך קיימת חפיפה בתרשים האק"ג של פרפור עליות , רפרוף עליות וטכיקרדיה עלייתית.

ניתן למיין את ההופעה הקלינית של פרפור עליות לפי זמן. פרפור עליות  חוזר מוגדר כשמופיע פעמיים או יותר ויכול להיות פראוקסיסמלי (paroxysmal) או פרסיסטנטי (persistent). פרפור עליות  פראוקסימלי (PAF) (paroxysmal atrial fibrilation) מאובחן עם הארוע ונפסק ספונטנית תוך 7 ימים, הפרפור נחשב לפרסיסטנטי עם היה צורך בהיפוך תרופתי או חשמלי. פרפור עליות  פרמננטי (Permanent) מוגדר כשהמטופל נשאר בפרפור לאחר כשלון ההיפוך, או שמראש לא התאים להיפוך כמו במצב בו יש קונטראינדיקציה לטיפול נוגד קרישה, מחלת לב מבנית (עליה שמאלית מעל 5.5 ס"מ או היצרות מיטרלית) שלא תאפשר שמירה על קצב סינוס, פרפור עליות  ממושך (בד"כ מעל שנה), כישלונות בהיפוכים חשמליים בעבר, חזרת הבעיה למרות טיפול תרופתי או לא תרופתי, או סיבה נמשכת, אך רוורסיבלית לתופעה, כגון תירוטוקסיקוזיס.

ללא קשר לסוג הפרפור, יש לטפל סימפטומטית, לפי המצב ההמודינמי ומצבים נלווים,  ובכל מקרה חובה לתת טיפול אנטיתרומבוטי מתאים לפי גורמי הסיכון לשבץ ותרומבואמבוליזם. בפרפור עליות  פראוקסיסמלי או פרסיסטנטי ניתן להתחיל טיפול ב- rhythm-control או ב rate-control  וחלק גדול מהמטופלים יזדקק לשניהם.

מטרת הטיפול ב- rate-control הינה שליטה על מהירות התגובה החדרית  ע"י טיפול תרופתי או לא תרופתי. מטרת הטיפול ב- rhythm-control במקרי PAF, הינה הפחתת מספר הארועים ושמירה על קצב סינוס לאורך זמן ע"י תרופות אנטי אריתמיות (להלן - AAD anti arythmic drugs - ) או בגישות לא תרופתיות.

מטרת הטיפול בפרפור עליות  פרסיסטנטי, הינה החזרה לקצב סינוס ע"י היפוך (תרופתי או חשמלי).  מדובר בחלוקה פשטנית למדי וחשוב להדגיש שיש לכוון את הטיפול לסימפטומים.  הרבה מקרים של פרפור עליות  הופכים לפרמננטים, בעיקר כשהאבחון נעשה בגיל מבוגר.

פרפור עליות  חדש: מטופלים רבים עם פרפור עליות  שהופיע לאחרונה הופכים ספונטנית לקצב סינוס עד הגעתם לרופא. מטופלים עם פרפור שאינם יציבים המודינמית בשל תגובה חדרית מהירה צריכים לעבור היפוך דחוף. אלה בד"כ מקרים של סינדרום פרה-אקסיטטיבי pre-excitation))  או מחלת לב משמעותית כגון מחלה מסתמית קשה, אי ספיקה לב או איסכמיה לבבית חריפה.

שליטה חריפה על מהירות חדרית ( Acute ventricular rate control):

שליטה מהירה על המהירות החדרית נדרשת לצורך שיפור המצב ההמודינמי ולהקלה על תסמינים. מתוך מחקרי ה- Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) וה- RACE ) - RAte Control vs Electrical) יש להגיע למהירות חדרית של פחות מ- 100 פעימות לדקה ע"י תרופות החוסמות את ההולכה העלייתית חדרית (ורפמיל verapamil, דילתיאזם diltiazem, חוסמי ביטא ודיגוקסין). כשאין אפשרות לתת טיפול פומי יש להשתמש במתן תוך ורידי.

חוסמי תעלות הסידן הלא דיהידרופירידינים non-dihydropyridine  (ורפמיל ודילתיאזם) מאריכים את משך ההולכה בקשר העלייתי חדרי (ה-(AV node  ע"י הארכת התקופה הרפרקטורית ועל כן יעילים בשליטה על מהירות בזמן פרפור עליות. לורפמיל תוך ורידי השפעה אינוטרופית שלילית והוא גורם לואזודילתציה פריפרית  ובחולים היפוטנסיבים או עם הפרעה בתפקוד חדר שמאל עדיף להשתמש בדילתיאזם.

חוסמי ביטא תוך ורידיים (אסמולול esmolol, מטופרולול metoprolol או פרופנולול propranolol) גם יעילים בחסימת ה- AV node בשל התכונות הסימפטוליטיות שלהם. יש להשתמש בהם בעיקר במצבים בהם הקצב החדרי המואץ נובע מטונוס אדרנרגי מוגבר כגון במצבים פוסט אופרטיבים.

מלבד אסמולול, כל חסמי הביטא איטיים בהתחלת הפעולה יחסית לדילתיאזם. לאסמולול תוך ורידי יש זמן מחצית חיים קצר מאוד שדורש טיטרציה זהירה של המינון. בשתי הקבוצות יש להשתמש בזהירות מרבית במקרים של תת לחץ דם או אי ספיקה לב.

במטופלים עם פרפור עליות  ואי ספיקה לב חריפה, הקלה על הגודש הריאתי ע"י דיורטיקה ווזאודילטטורים יכולה להוריד את  הקצב החדרי. תרופת הבחירה במצב זה הינה דיגוקסין בשל האפקט הכרונוטרופי השלילי והאפקט האינוטרופי החיובי. הדיגוקסין משמש כתחליף טוב לחוסמי ביטא או חוסמי תעלות סידן שנוטים להוריד את לחץ הדם בחולים היפוטנסיבים. מכיון שהשפעת הדיגוקסין על הקצב החדרי מתווך ע"י ההשפעה הווגוטונית (vagotonic) על ה- AV node  התחלת הפעולה יכולה להמשך מספר שעות והוא אינו יעיל במצבים דחופים עם סטטוס קטכולאמיני  (catecholamine) גבוה כמו לאחר ניתוח, ספסיס חריף, איסכמיה לבבית ומחלות ריאתיות. ניתן לשלב טיפול בדיגוקסין עם חוסמי ביטא וחוסמי תעלות סידן על מנת להגיע לשליטה מהירה וממושכת על הקצב החדרי, אך יש להימנע משילוב של חוסמי ביטא עם ורפמיל בשל סכנה לאסיסטולה asystole) ) חדרית. בנוסף לעיתים מתפתחת בראדיקרדיה סימפטומטית בעקבות הטיפול התרופתי  ויש צורך בקוצב קבוע.

אין להשתמש בדיגוקסין, חוסמי ביטא או חוסמי תעלות סידן תוך ורידיים במטופלים שהפרפור העלייתי שלהם נובע מפראקסיטציה(pre-excitation) כגון תסמונת Wolff-Parkinson-White .

במטופלים עם Wolff-Parkinson-White ופרפור עליות  שיציבים המודימית, ניתן להשתמש ב- AADs כגוןפלקניד flecainide, או אמיודרון (amiodarone ) תוך ורידי. בחולים עם אי ספיקה לב קריטית או תת לחץ דם יש לתת אמיודרון דרך צנתר מרכזי למניעת תרומבופלביטיס. תופעות הלואי האפשריות כוללת ירידת לחץ הדם וברדיקרדיה. בכל מקרה שמתכננים היפוך חשמלי או תרופתי, יש להתחיל טיפול בהפרין. 

היפוך קצב - Cardioversion

עד 50% מהחולים עם פרפור עליות  חדש הופכים לקצב סינוס תוך 24 השעות הראשונות. אם אין היפוך ספונטני, יש לנסות היפוך קצב תרופתי או חשמלי. ברוב החולים ללא מחלה מסתמית עם פרפור שנמשך עד 48 שעות, ניתן לבצע היפוך קצב, עם סיכון נמוך לתסחיף תרומבוטי לאחר אנטיקואגולציה עם הפרין. חשוב לקבוע את זמן התחלת הפרפור במדויק מכיון שבמטופלים רבים האפיזודה יכולה להיות אסימפטומטית בהתחלה ולהתגלות רק עם הופעת הסימפטומים.  במטופלים עם פרפור עליות שנמשך מעבר ל- 48 שעות או בעלי סיכון תרומבואמבולי גבוה בשל מחלת לב בסיסית, יש לתת טיפול נוגד קרישה למשך 3 שבועות עם INR מעל 2 לפני ביצוע ההיפוך. לחילופין, ניתן לבצע אקו טרנס ושטי לשלילת קרישים בעליה ולבצע את ההיפוך תחת כיסוי בהפרין או ב- LMWH (low molecular weight heparin). טיפול ב- LMWH, נוח לשימוש ומאפשר שחרור מוקדם לאחר ההיפוך. כשלא ניתן לראות היטב את האוזנית של העליה השמאלית, יש לכסות עם וורפרין לוודא INR תרפויטי למשך 3 שבועות ולהפוך. לאחר ההיפוך יש להמשיך את הטיפול בוורפרין במשך עוד 4 שבועות למניעת יצירת קרישים. נוגדי קרישה סביב ההיפוך מורידים את  הסיכון הכללי לשבץ מ-  6-7% לפחות מ- 1%. למטופלים עם סיכון תרומבואמבולי גבוה או סיכון לחזרת הפרפור, מומלץ להמשיך נוגדי קרישה לכל החיים. גורמי סיכון לחזרת הפרפור הינם נסיון היפוך לא מוצלח, מחלת לב מבנית (מחלה במסתם המיטרלי, תפקוד לקוי של חדר שמאל או הגדלת העליה השמאלית), פרפור עליות מעל 12 חודשים, וחזרה קודמת של פרפור עליות .  כשהפרפור נמשך מעבר ל- 7 ימים, הסיכוי לחזרה ספונטנית לקצב סינוס נמוך ביותר ויש לבצע היפוך חשמלי.  היפוך חשמלי מחזיר לסינוס כ- 90% מהמקרים ללא קשר למשך הפרפור, חסרונו בכך שיש לבצע הרדמה כללית. היפוך תרופתי יעיל בעיקר ב- 48 השעות הראשונות ויעילותו יורדת לאחר מכן, יתרונו בכך שאין צורך בהרדמה. חסרונו העיקרי הינו התופעות הפרואריתמיות של ה- AADs .כשהפרפור בן פחות מ- 48 שעות, שימוש פומי או תוך ורידי של תרופות מקבוצה I או III יחזיר לסינוס 47-84% מהמטופלים תוך 24 שעות. בפרפור ממושך יותר ההצלחה יורדת ל- 15-30%.

 אין לתת AADs מקבוצה I בשל סיכון יתר לאריתמיה.  כשהיפוך תרופתי נכשל, ניתן עדיין לבצע היפוך חשמלי. ניתן גם לשלב בין הטיפולים. טיפול התחלתי עם תרופות מקבוצה Ic (פלקנייד flecainide, פרופנון propaferone) ומקבוצה III (אמיודרון amiodarone,  איבוטילייד ibutilide, סוטלול sotalol) יכול לעזור להיפוך החשמלי ולמנוע פרפור עליות  חוזר. במחקר ה- Sotalol Amiodarone Atrial Fibrillation Efficacy Trial (SAFE-T)  אמיודרון וסוטלול היו יעילים באותה המידה בהיפוך לקצב סינוס, גם בחולים עם CAD,  אך אמיודרון היה עדיף בשמירה על סינוס. טיפול משולב עלול לגרום לברדיקרדיה לאחר ההיפוך החשמלי וחשוב להפסיק תרופות כמו דיגוקסין יום לפני ההיפוך.

שליטה על מהירות Rate control לעומת שליטה על קצב rhythm control:

עבודות שונות כולל מטה-אנליזה השוו בין שתי הגישות, אך קשה להגיע למסקנות בשל אוכלוסיות שונות שנבדקו וחולשות מחקריות נוספות. רוב המחקרים הדגישו את היעילות הקלינית הנמוכה ואת תופעות הלואי הפוטנציאליות של ה- AADs הנוכחיים לשמירה על קצב סינוס. ניתוח נתוני ה- AFFIRM הדגים שנוכחות קצב סינוס (עם או בלי AADs) היה קשור בירידה מובהקת בסיכון לתמותה, אך השימוש ב- AADs היה כרוך בעליה בתמותה. ב- AFFIRM הסיכון לשבץ איסכמי היה קשור בצורה הדוקה להעדר טיפול נוגד קרישה או טיפול לא מספק, ולכן, ללא קשר לגישה הנבחרת, טיפול נוגד קרישה הינו חשוב ביותר בחולים עם פרפור עליות וגורמי סיכון לשבץ.

ההנחיות הקליניות של NICE ממליצות להתחיל בשליטה על מהירות במקרים הבאים: גיל מעל 65, CAD, קונטראינדיקציות ל- AADs, ללא אי ספיקה לב ובלתי מתאימים להיפוך. בניגוד לכך, יש להתחיל בשליטה על קצב במטופלים סימפטומטים, צעירים (פחות מ- 65), שזאת הפעם הראשונה שהפרפור שלהם פרסיסטנטי, ללא תחלואה נלווית ושהפרפור משני לגורם שטופל. קטגוריות אלה אינן אקסקלוסיביות ואת הבחירה יש לבצע על פי תחלואה נלווית, סימפטומים והעדפות המטופל.

שיקום ושמירה על קצב סינוס

קל יחסית לבצע היפוך ברוב המטופלים עם פרפור עליות , הרבה יותר קשה לשמור על סינוס לאורך זמן. מיעוט מטופלים ישמרו על סינוס לאחר אפיזודה אחת, בעיקר כשהפרפור נבע מגורם שטופל (למשל זיהום בבית החזה), אך הרוב יחזרו לפרפר מוקדם או מאוחר ללא טיפול ב- AADs.  יעילות ה- AADs השונים (למעט אמיודרון) דומה ורק כ- 50% מהחולים יישארו בסינוס.  נראה ששימוש בתרופות שונות והיפוכים חוזרים, מעלה את אחוז החולים ששומרים על סינוס, אך לא ברור איזה חלק ניתן ליחס לתרופות ואיזה להיפוכים. בנוסף לכך יש להיזהר מתופעות לוואי ארוכות טווח משימוש ב- AADs. הסיכון ל- torsades de pointes (Tdp) מוגבר בהפרעות מטבוליות כגון היפוקלמיה או היפומגנזמיה, אי ספיקה חדר שמאל, עבר של טכיקרדיה חדרית, הארכת מקטע QT וברדיקרדיה.

בחולים עם אי ספיקה לב סיסטולית, אמיודרון ודופטיליד dofetilide  נמצאו יעילים ובטוחים לשמירה על קצב סינוס. לאמיודרון יש סיכון פרואריתמי נמוך יחסית לשאר ה- AADs אך תופעות לואי חוץ לבביות משמעותיות כגון פיברוזיס ריאתי, הפרעה בתפקודי כבד ותריס והשפעות נוירולוגיות ודרמטולוגיות בעיקר במינונים גבוהים ובשימוש ממושך. בנוסף, הוא מעלה ריכוזי קומדין, דיגוקסין ועוד תרופות בסרום. בשל תופעות הלואי בשימוש ממושך, יש להשתמש בו בחולים עם מחלת לב משמעותית וכברירה אחרונה לאחר כשלון תרופות אחרות. דרונדרון dronedarone הינו נגזרת ללא יוד של אמיודרון בעל פרופיל דומה,יותר פוטנטי ופחות רעיל. מידע ראשוני נראה מבטיח ויש צורך במחקרים רנדומלים ממושכים לקביעת בטיחותו.

אין מספיק מידע מחקרי לגבי פרפור עליות  חוזר שמפסיק עצמונית. במטופלים עם ארועים נדירים של PAF  וללא מחלת לב מבנית, ניתן להשתמש בשיטת "הכמוסה בכיס" עם תרופה מקבוצה Ic (כגון פרופפנון propafenone או פלקניד flecainide) בתנאי שהתרופה נוסתה קודם לכן באשפוז ונמצאה בטוחה. מומלץ לתת טיפול להאטת המעבר העלייתי חדרי.  יש לזכור שלא כל ארועי הפרפור סימפטומטים והסיכון התרומבואמבולי גבוה.

מחלות רקע

יש מקום לאזן באופן מייטבי מחלות רקע כגון יתר לחץ דם, סוכרת, הפרעה בבלוטת התריס, אי ספיקה לב ו- CAD. טיפולים מסויימים יכולים אף למנוע פרפור או להוריד את הסיכוי לחזרתו לאחר היפוך.  חוסמי ACE או ARBs נמצאו יעילים למניעת פרפור עליות  בהיפרטרופית חדר שמאל או אי ספיקה לב, וסטטינים נמצאו יעילים במניעת פרפור עליות  בחולים עם CAD או אי ספיקה חדר שמאל.

הורדת לחצי דם סיסטולים למתחת ל- 140 מוריד את הסיכון לשבץ ולאמבוליה סיסטמית בפרפור עליות  במטופלים עם נוגדי קרישה. ישנה גם אסוציאציה חזקה בין עודף תריסיות ופרפור עליות  וחשוב לתקן את ההפרעה לפני ביצוע היפוך.

גישות לא תרופתיות

היעילות המוגבלת והסיכון הפרואריתמי של ה- AADs הביאה לחיפוש גישות לא תרופתיות לטיפול בטריגרים לפרפור ולשינוי הסובסטרט האלקטרופיזיולוגי.  במספר חולים יש צורך בטיפול תרופתי ולא תרופתי משולב (טיפול היברידי) לצורך שליטה טובה על קצב.

שיטת המבוך הכירורגי: השיטה נועדה ליצור מחסומי הולכה ולהוריד את המסה הקריטית בעליות, למניעת פרפור המשכי. מקיפים את ורידי הריאה ומבצעים חתכים מרובים בשתי העליות, ע"י סקלפל  scalpel ותפירה, או בשיטות חשמליות שונות (אבלציה, מיקרוגל וכו'). השיטה מצליחה ב- 85-95% מהניתוחים. יש המוסיפים לניתוח גם הסרה או סגירת האוזנית של עליה שמאל. סיבוכי הניתוח כוללים פגיעה ב- sinus node וצורך בקוצב קבוע, דמם לאחר הניתוח, שבץ, הפרעות קצב עלייתיות, וסיבוך נדיר של פיסטולה אטריואסופאגיאלית atrioesophageal.  תמותה קרתה ב- 2-4% בעיקר בקשישים.

כיום, לא מבצעים ניתוח זה בפני עצמו והוא מהווה תוספת אפשרית לניתוח לב פתוח אחר כמו מעקפים או תיקון מסתם מיטרלי. לאחרונה ניתן גם לבצעו בשיטה טורקוסקופית, דבר שמאפשר ניתוח קצר ופשוט יחסית שמתאים לאוכלוסיה נרחבת יותר.

שימוש בעזרים – קיצוב עלייתי ודפיברילציה

אין מקום לטפל בפרפור עליות  ע"י קיצוב עלייתי או דפיברילטור, השימוש בהם יכול לעזור במטופל בעל אינדיקציות ברורות לקיצוב כמו פגיעה בקוצב, בראדיקרדיה סימפטומטית ואי ספיקה כרונוטרופית. במקרים אלה ניתן להעדיף קוצב פיזיולוגי (דו חדרי או עלייתי) במקום חד חדרי למניעת פרפור עליות . כנ"ל לגבי דפיברילטורים. בחולים עם דפיברילטורים חדריים מושתלים למניעת אריתמיה חדרית, שימוש נכון בטיפול חשמלי, יכול להפסיק פרפור עליות  ולהוריד מעומס המחלה.

אבלציה באמצעות קטטר

לחולים עם פרפור עליות  רפרקטורי או שאינם מסוגלים ליטול טיפול תרופתי ניתן לבצע אבלציה של ה- AV node ולתת קוצב קבוע. הטיפול מאפשר שליטה על המהירות והקלה סימפטומטית והוכח כמשפר את איכות החיים ומוריד תמותה. חסרונות השיטה הינם תלות בקוצב, צורך בטיפול נוגד קרישה לכל החיים, ומצב פרואריתמי. הטיפול מתאים במיוחד לחולים שיש להם כבר קוצב או דפיברילטור או חולים עם פגיעה קשה בחדר שמאל לאחר קיצוב חדר ימין.

שיטה נוספת הינה אבלציה באמצעות קטטר של איזורים אריתמוגנים במיוחד כמו הורידים הריאתיים. חשוב לזהות את האיזור האריתמוגני בכל מטופל ולהתאים לו את האבלציה. ישנן שתי שיטות – בידוד ורידי הריאה משאר העליה segmental ostial isolation או שינוי הסובסטרט העלייתי סביב הורידים circumferential ablation. שמירה על קצב סינוס ע"י אבלציה היתה כרוכה בירידה מובהקת בסימפטומים ובקוטר העליה השמאלית והצליחה גם בחולים עם אי ספיקה לב וירידה במקטע הפליטה. אבלציה החזירה קצב סינוס ללא תרופות ב- 70% מהמטופלים והביאה לשיפור ניכר בתפקוד חדר שמאל.

סיבוכי הטיפול הם: שבץ, TIA, היצרות הורידים הריאתיים, פרואריתמיה או פגיעה במסתם, בושט או בקנה. בנוסף הפרוצדורה קשה מבחינה טכנית, ממושכת, ותלויה במיומנות המבצע. לאחוז גדול מהמטופלים יש חזרה לא סימפטומטית של פרפור ויש צורך לחזור על הפרוצדורה. לאחרונה פותחה שיטת אבלציה עם גלי רדיו אך הסיבוכים דומים.

נכון להיום, יש מקום להציע טיפול זה לפציינטים סימפטומטים שהיו עמידים או לא סבלו טיפול תרופתי, או כאלטרנטיבה לטיפול באמיודרון בעיקר בצעירים, ללא תחלואה נוספת או עם אי ספיקה לב. בעתיד עם שיפור הטכניקה יתכן וזאת תהיה הבחירה הטיפולית הראשונה בפרפור עליות  פרסיטסנטי.

טיפול ברסינכרוניזציה קרדיאלית cardiac resynchronisation therapy (CRT):

שיטה זו תופסת תאוצה ומודגם שיפור ניכר בתפקוד הלב, איכות החיים, מרחק הליכה ב- 6 דקות ומקטע פליטה לאחר  6 חודשים. אך למרות ש- 90% מהמטופלים עברו לסינוס, 72% חזרו לפרפר לאחר 6 חודשים. מחקר ה- Cardiac Resynchronization in Heart Failure (CARE-HF) שבוצע על חולים עם פרפור עליות  חדש הדגים ירידה בתמותה מכל הסיבות ושיפור בסימפטומים ובמקטע הפליטה.

טיפול אנטיתרומבוטי, ריבוד סיכונים ונקודת המבט של המטופל:

פרפור עליות  מעלה את הסיכון לשבץ ולארועים תרומבואמבולים פי 3-5. חלק מהארועים אסימפטומטים, אך גורמים לדמנציה ולהפרעה קוגניטיבית קלה. שליטה על הקצב לא מורידה בהכרח את הסיכון לשבץ ואם יש גורמי סיכון, יש לתת נוגדי קרישה לאחר היפוך לכל החיים. באותה צורה יש לטפל גם ברפרוף עליות.  מטה-אנליזה של 13 עבודות הדגימה שטיפול בוורפרין הוריד בצורה מובהקת את הסיכון לשבץ ולארועים תרומבואמבולים ללא עליה משמעותית בדימום התוך מוחי. הטיפול הפומי בוורפרין הוריד את התמותה מכל הסיבות והיה יעיל יותר מטיפול באספירין.

מחקר ה- Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged (BAFTA) הדגים יתרון זה באוכלוסיה קשישה (מעל 75 שנה) ומדגיש את חשיבות הטיפול בקב' גיל זו הנוטה במיוחד לארועים מוחיים.  שימוש באספירין לבדו מוריד את הסיכון לשבץ בכ- 22%, חולים רבים עם פרפור עליות  סובלים גם ממחלה ווסקולרית וזקוקים לאספירין, אך הוא לא מספיק למניעת שבץ.

 בחולים שיש להפסיק זמנית טיפול נוגד קרישה לצורך ניתוח, יש לתת טיפול בהפרין או LMWH בעיקר כשהסיכון התרומבואמבולי גבוה כמו מסתם תותב או ארוע קודם.

ישנה שאלה לגבי טיפול אנטיתרומבוטי במטופלים עם פרפור עליות  שעוברים צנתור קורונרי להתקנת תומכן או עוברים ארוע קורונרי חריף  ( ACS) נוכח הסיכון הגבוה של תרומבוזיס מוקדם של התומכן ואיסכמיה חוזרת לאחר ACS .  ההמלצות הינן לתת אספירין וקלופידרוגל בו זמנית וכן לצנתר בהקדם האפשרי. הקונצנזוס משנת  2006 של ה- ACC/AHA/ESC  הינה שלאחר PCI ניתן לתת אספירין במינון נמוך (פחות מ- 100 מ"ג), או קלופידרוגל 75 מ"ג, או שניהם בו זמנית למניעת ארועי לב, יחד עם נוגד קרישה. לאחר השתלת תומכן מתכת רגיל מומלץ לתת קלופידרוגל למשך חודש, לאחר תומכן סירולימוס sirolimus (המוכר כסייפר) ו- פקליטקסל paclitaxel (המוכר כטקסוס)  3 ו- 6 חודשים בהתאם. לאחר מכן יש להמשיך בוורפרין לבד בתנאי שלא היו ארועים קורונרים נוספים. במתן וורפרין יחד עם קלופידרוגל או אספירין במינון נמוך, חשוב לנטר בזהירות את ה- INR. יש לציין שהגישה לא נחקרה לעומק וכרוכה בעליה בסיכון לדימום.

הסיכון לשבץ בנוכחות פרפור עליות  שונה מאדם לאדם לפי גורמי סיכון נוספים. גורמים המעלים את הסיכון כוללים: שבץ או TIA קודם, גיל 75 ומעלה, מחלת לב מבנית, יתר לחץ דם, סוכרת, מחלה ווסקולרית או אי ספיקה סיסטולית בינונית עד קשה של חדר שמאל לפי אקו. קריטריונים אלה  הובילו לריבוד סיכונים ע"י מספר ארגונים, מתוכם   CHADS2 (Congestive heart failure, Hypertension, Age >75 years, Diabetes mellitus, and previous Stroke or transient ischaemic attack)  

 הינו הפופולרי ביותר ומזהה בהצלחה מטופלים עם סיכון גבוה לשבץ (5.3 מקרים ב- 100 שנות מטופל). 

אלגוריתם פרקטי לטיפול בנוגדי קרישה בפרפור עליות מופיע בהנחיות הקליניות של NICE שמחלק את  החולים לפי סיכון נמוך, בינוני וגבוה ונמצא דומה לסכימה של CHADS2 מבחינת כושר הניבוי.

לפני מתן טיפול נוגד קרישה בפרפור עליות , יש להעריך את הסיכון לדמם. הסיכון גבוה יותר בקשישים, במקבלים נוגדי טסיות (אספירין, קלופידרוגל), במקבלי NSAIDs, ריבוי תרופות, יתר לחץ דם לא מאוזן, דימום בעבר (כיב מדמם, דמום מוחי) או טיפול נוגד קרישה לא מאוזן. הסיכון הכללי לדמם בקשישים מעל גיל 80 הינו 13.1 ל- 100 שנות אדם יחסית ל- 4.7 מתחת לגיל 80. עדיין אין מודל לריבוד סיכונים לדמם בחולים עם פרפור עליות .

על פי ה- Euro Heart Survey שבוצע לאחרונה קיים תת טיפול קשה בחולים עם סיכון גבוה וכן חולים רבים מסרבים טיפול מסיבות שונות כולל אי הנוחות הכרוכה באיזון ה- INR ובדיקות דם חוזרות, הגבלות תזונתיות, הסיכון לדימום, חוסר הבנת הסיכון לשבץ, או הענות נמוכה לטיפול תרופתי.  חולים רבים מדגימים מידע מועט ביותר לגבי מחלתם, הסיכונים והטיפול. ע"י חינוך נכון ומתן תמיכה, ניתן יהיה להגיע לטיפול נוגד קרישה שמנוטר ע"י החולה ולהוריד את הסיכון לארועים תרומבואמבולים ותמותה.

העתיד

עניין רב נמצא בתפקיד מערכת הרנין-אנגיוטנסין בפרפור עליות . מספר מחקרים הדגימו שחוסמי ACE ו- ARBS פועלים למניעת פרפור עליות  חוזר ושמירה על סינוס.

נמצא קשר בין פרפור עליות  ובין מצב פרותרומבוטי עם הפרעות בהמוסטזיס, בטסיות ופגיעה אנדותליאלית התורמים לסיכון המוגבר לשבץ ולתרומבואמבוליזם. היפוך לקצב סינוס וטיפול אנטיתרומבוטי מורידים את הסיכון. סמנים פרותרומבוטים כגון D-דימר ופקטור וון-ולברנט von Willebrand נמצאו קשורים לשבץ ולארועים ווסקולרים בפרפור עליות . פקטורים אלה יכולים להיכלל בריבוד הסיכונים ולעזור בקבלת החלטות לגבי נוגדי קרישה בעיקר בחולים ברמת סיכון בינונית.

גם לדלקת תפקיד חשוב בפתופיזיולוגיה של פרפור עליות . לאחרונה נמצא שרמת CRP בחולים עם פרפור עליות  היה במתאם חיובי עם הסיכון לשבץ, לארועים ווסקולרים ולתמותה. נראה שהמצב הדלקתי קודם לפרפור ותורם להמשכיותו בנוסף לתרומתו למצב הפרותרומבוטי. שימוש ב- n-3 polyunsaturated fatty acids (PUFAs)   (אומגה 3)  ובסטטינים נחשב כטיפול נוגד דלקת ויש הטוענים שגם נוגדי אריתמיה.

מחקרים אפידמיולוגים לא הדגימו ירידה בפרפור עליות באוכלוסיות עם צריכה מוגברת של  PUFAs אך מחקרים התערבותיים הדגימו ירידה בפרפור עליות  פוסט אופרטיבי ע"י מתן PUFAs או סטטינים לאחר ניתוחי מעקפים.

יש כיום ניסיון לפתח AADs חדשים כגון אזימיליד azimilide, טדיסמייל tedisamile ווורנקלנט vernakalant לטיפול יעיל ובטוח יותר בפרפור עליות . במקביל מפתחים היום גם תרופות נוגדות קרישה חדשות כגון מעכב ישיר של טרומבין, פומי ומעכב פקטור Xa פומי, הנראים כאלטרנטיבות מבטיחות לאנטגוניטסים של ויטמין K. לתרופות חדשות אלה יש מעט אינטראקציות עם מזון ותרופות והעיקר – לא דורשות ניטור. למטופלים שלא יכולים לקבל טיפול תרופתי נוגד קרישה ניתן לבצע קשירת האוזנית של עליה שמאל בצנתור או באופן לפרוסקופי והתוצאות הראשוניות לפרוצדורה זו נראות מבטיחות. 

Management of atrial fibrillation, The Lancet 2007; 370:604-618
גליון 370, מאת  Gregory YH Lip