רפרפוזיה reperfusion מוקדמת משפרת את ההישרדות לאחר אוטם עם עלית מקטע ST [להלן STEMI] ע"י חידוש הזרימה באיזור האוטם. צנתור ראשוני Primary percutaneous coronary intervention [PCI] עדיף על טיפול פיברינוליטי, בתנאי שמבוצע בהקדם; כל עיכוב מגביל את יעילותו.

בארה"ב בוצעו לאחרונה מאמצים מרובים, בשיתוף פעולה של ארגונים שונים, לקצר עד כמה שניתן את הזמן מ"דלת לבלון"  door-to-balloon time וזאת הזדמנות לסקור הנושא. 

פתופיזיולוגיה של נמק מיוקרדיאלי

מודל חיה מוכיח שהנזק למיוקרד קשור ישירות למשך החסימה. מיוציטים מתחילים למות תוך 20 דקות מתחילת האיסכמיה והתהליך מסתיים לאחר 6 שעות.  רפרפוזיה אינטרמיטנטית, זרימת קולטרלית ושינויים איסכמים מוקדמים ischemic preconditioning יכולים להאריך זמן זה.   רפרפוזיה מוקדמת מגבילה את מידת הנמק, אך גם רפרפוזיה מאוחרת יכולה לעזור בשיפור העיצוב מחדש remodeling של חדר שמאל וביציבות חשמלית.

פיברינוליזה

לטיפול פיברינוליטי מוקדם ב- STEMI יש תוצאות טובות בטווח הקצר והארוך בתנאי שהזרימה חודשה. היחס בין הזמן עד הטיפול והתוצאה אינו לינארי כשהתוצאות הטובות ביותר מתקבלות כשהטיפול ניתן תוך שעתיים שלוש לאחר התחלת הסימפטומים. לאחר 12 שעות, התועלת בפיברינוליזה אפסית, בשל קושי לשקם את הזרימה לאחר התארגנות הטרומבוס ואבדן ההזדמנות להצלת המיוציטים.  

צנתור מלעורי ראשוני Primary Percutaneous Coronary Intervention

הזמן האופטימלי לצנתור ולפיברינוליזה הינו שעתיים-שלוש. יתרון הצנתור על גבי הפיברינוליזה הינו בשל היותו יעיל יותר בשיקום הזרימה. הבדל זה עקרוני בעיקר במקרים הקשים של שוק קרדיוגני.  יש הטוענים שחלון ההזדמנויות ארוך יותר לצנתור, אך יש מעט הוכחות לכך וההמלצות הינן לבצע את הצנתור בהקדם האפשרי. רוב המחקרים מדגימים קשר ברור בין הזמן עד לצנתור והתוצאות. McNamara ושות' השתמשו בתוצאות הרישום הלאומי של אוטמים (29,222 מטופלים עם STEMI) ומצאו שהתמותה היתה 3% כשהטיפול ניתן תוך 90 דקות מההגעה לבית החולים, לעומת 4.2, 5.7 ו- 7.4% כשהטיפול ניתן תוך 91-120 דקות, 121-150 דקות ומעל 150 דקות בהתאמה. לאחר התאמה לפי מאפייני המטופל, כל קיצור ב- 15 דקות בזמן מדלת לבלון מ- 150 דקות לפחות מ- 90 דקות הורידה את התמותה ל- 1000 איש ב- 6.3. יחס זה היה ברור במיוחד במטופלים שהגיעו לבית החולים תוך שעה מתחילת הסימפטומים והיו בעלי סיכון גבוה. צנתור מוקדם היה כרוך באוטם קטן יותר והשרדות גבוהה יותר במיוחד כשהזמן מדלת לבלון היה מתחת ל- 90 דקות.

יכולת הביצוע לפי זמן מדלת לבלון

היכולת להביא את המטופל לצנתור תוך זמן קצר מהקריאה הראשונה נחשבת כמדד לאיכות הטיפול.  ביולי 2006 הזמן ירד מ- 120 דקות ל- 90 דקות. שירותי בריאות ומוסדות רפואיים נמדדים בזמן החציון ולא בממוצע. לא מחשבים מקרים בהם העיכוב היה בלתי נמנע.   המטרה הינה לעודד מטרה טיפולית המתאימה להנחיות הקליניות, תוך התחשבות בעובדה שעיכובים יכולים לנבוע ממצבים חיצוניים בהם יש לבצע פעולות קליניות שונות כגון לשלול דיסקציה של האאורטה. המדד בעייתי במקרים של חולים שמפתחים את ה- STEMI שלהם לאחר הגעתם לבית חולים, או מועברים מבית חולים אחר לצורך צנתור.

הרושם הכללי הינו שעדיין קיים איחור ניכר בביצוע הצנתור.  בין השנים 1999 ו- 2002 רק 35% מהחולים צונתרו תוך 90 דקות מהגעתם ובפחות מ- 15% מבתי החולים הזמן החציוני היה פחות מ- 90 דקות.

שתי תת קבוצות של חולים היו בסיכון לעיכוב ממושך בטיפול: מטופלים שהגיעו בשעות תורנות (לילות וסופי שבוע) ומטופלים שהעברו מבתי חולים אחרים. גם תוצאות הצנתור בשעות התורנות היו פחות טובות בשל זמן ממושך יותר להפעלת מעבדות הצנתור. איחור ניכר נרשם במטופלים שעברו מבתי חולים אחרים, שם העיכוב החציוני היה 180 דקות ופחות מ- 5% מהמטופלים צונתרו תוך פחות מ- 90 דקות. 

בחירת שיטת הרפרפוזיה

כששני הטיפולים, צנתור ופיברינוליזה, יכולים להנתן בהקדם, ישנה עדיפות לצנתור ביכולתו  לחדש את הזרימה הקורונרית ובשל הסיכון הנמוך יותר לאוטם חוזר ולדימום תוך מוחי. צנתור הינו גם האפשרות העדיפה במטופלים בשוק קרדיוגני ומהווה את האפשרות היחידה למטופלים עם קונטראינדיקציה לפיברינוליזה, אך יש לזכור שטיפול פיבירינוליטי עדיין מהווה אפשרות טיפולית פרקטית למספר גדול של מטופלים ובבתי חולים רבים בארה"ב ובאירופה אין מעבדות צנתור, וגם באלה שיש, לא בכולם יש צוות מצנתר במשך כל שעות היממה.  החלטה עקרונית שיש לבצע צנתור בכל מקרה של STEMI  מונעת טיפול פיברינוליטי מיידי במטופלים רבים.

השאלה לקלינאים הינה, איזה איחור בצנתור יהפוך את הטיפול הפיברינוליטי לעדיף? לצערנו אין תשובה ברורה. רוב המחקרים כולל אנליזות של מתה-רגרסיות  meta-regression analyses מדגימים שעיכוב של 60-120 דקות משתווה לטיפול פיברינוליטי. ישנם כמובן הבדלים בין מטופלים שונים על פי מקום האוטם, גילם ומשך הסימפטומים. לא זוהו קבוצות ברורות בהם איחור בצנתור עדיין עדיף על פני פיברינוליזה.

בשל חסר במידע דפניטיבי, אין קונצנזוס לגבי בחירת הטיפול במצבים בהם לא ניתן לצנתר באופן מיידי ואת מי יש להפנות לפיברינוליזה מיידית.

דרוש כיום להגיע להחלטה לאיזה חולה עדיף לתת טיפול פיברינוליטי מיידי ואיזה חולה יש להעביר לבית חולים אחר לצורך צנתור. במקביל יש לפתח שיטות לשיפור התיאום בין בתי חולים לצורך העברת החולים בזמן הקצר ביותר.

ברוב המקרים מומלץ לתת טיפול פיברינוליטי תוך 30 דקות מההגעה לבית החולים למטופלים ללא התוויות נגד, במקרים שזמן הדלת-בלון עולה על 90 דקות, וכאמור יש הטוענים שבמקרים מסויימים נקודת השוויון הינה 120 דקות או יותר, תלוי במצב הקליני. 

קיצור זמן דלת-בלון

קיצור זמן הדלת-בלון דורש שינויים בסיסיים במערכות קליניות מורכבות. בבדיקת 11 בתי חולים בארה"ב שקיצרו באופן דרמטי את זמן הדלת בלון, נמצאו חידושים קריטים ברמה הארגונית שכללו תמיכת ההנהלה הבכירה, פרוטוקולים חדישים וגמישים, מנהיגות קלינית אינדיבידואלית, צוותים מתואמים, שימוש בהיזון חוזר לניטור התקדמות וזיהוי בעיות, ותרבות אירגונית המעודדת התקדמות.

אמצעים ספיציפים שזירזו את התהליך היו:

ביצוע אק"ג לפני הגעה לבית החולים, שימוש בצוותי חרום מיוחדים להפעלת מעבדות הצנתור, הזנקת צוות החירום ע"י שיחת טלפון אחת, גישה ישירה למעבדת הצנתור לא דרך חדר המיון ועוד.

אסטרטגיות משולבות

מכיוון שיש גבול עד כמה ניתן לקצר את הזמן מהדלת לבלון וכדי להמעיט בנזק הנובע מאיחור בטיפול, יש הממליצים לשלב צנתור עם טיפול פיברינוליטי. באסטרטגיה הראשונה שנקראת "צנתור נתמך" facilitated PCI  החולה עובר פיברינוליזה ומקבל חוסמי  רצפטורים לגליקופרוטאין IIb/IIIa  לצורך חידוש הזרימה בהקדם, ובהמשך עובר צנתור דחוף.

מחקרים קליניים לא הדגימו עדיפות של שיטה זו על גבי צנתור ראשוני והייתה אף עליה בתמותה, אך חלק ניכר מהמחקרים בוצעו בבתי חולים בהם ניתן היה בכל מקרה לצנתר בהקדם ויש לבדוק את הגישה על אוכלוסיה נרחבת שצנתור יהיה כרוך בהמתנה ארוכה יחסית. הגישה השניה הינה הגישה הפרמקואינבזיבית pharmacoinvasive שבה מבצעים פיברינוליזה, ורק במקרים בהן לא הצליחו לחדש את הזרימה, מבצעים צנתור דחוף (צנתור הצלה) ואילו המקרים בהן חודשה הזרימה יעברו צינתור מאוחר יותר (בד"כ יום למחרת). 

אתגרים לעתיד

ראשית יש לקצר את הזמן מדלת לבלון בבתי חולים בהם כבר קיימים מעבדות צנתור. בהמשך יש להפוך את הצנתור לטיפול אופטימלי באוכלוסיות נרחבות, לא רק ע"י קיצור הזמן מדלת לבלון אלא גם ע"י קיצור הזמן מהופעת הסימפטומים ועד הקריאה לעזרה.

בנסיון להגדיל את נגישות הצנתור, מאפשרים כיום במספר בתי חולים להקים מעבדות לצנתור דחוף, ללא גיבוי של כירורגית לב או צנתורים אמבולטורים. מחקרים קצרי טווח מדגימים שגישה זו היתה כרוכה בקיצור הזמן לצנתור עם תמותה שווה לזו שהתקבלה  בהעברת המטופלים לצנתור בבית חולים אחר, אך העדויות בתחום זה מוגבלות. לאחרונה גדל העניין בשימוש בפרוטוקולי עקיפה בדומה למקרי טראומה, לפיהם מטופלים עם STEMI יעברו טריאז' ע"י שירותי ההצלה, ויוסעו ישירות לבתי חולים עם אפשרות לצנתור דחוף ולא לבית החולים הקרוב. גישה זו דורשת ביצוע אק"ג לפני הגעה לבית החולים, דבר שעדיין לא נמצא בשימוש נרחב בארה"ב.

בכמה אזורים בארה"ב מפתחים מערכות שמשלבות גישות אלה. למרות עדויות מוקדמות להצלחתן באזורים מוגבלים, יש להוכיח את יעילותן גם באזורים נרחבים.  כל שיפור בנגישות לצנתור ראשוני בעזרת אסטרטגיות אלה, צריך להישקל כנגד טיפול פיברינוליטי מיידי שהוא עדיין אלטרנטיבה סבירה לביצוע רפרפוזיה. התאמת הטיפול והמיקום המתאימים ביותר למטופלים, יהיה כרוך בפיתוח רמת קואורדינציה ושיתוף פעולה בין בתי חולים מעבר למה שקיים היום בארה"ב, אך ניתן להשגה. 

Time to Treatment in Primary Percutaneous Coronary Intervention