סקירות נבחרות JC - e-Med
| 14/03/2008 | דלקת חריפה של הלבלב – מתוך Lancet, JC-502 |
סיכום
בדלקת חריפה של הלבלב, כאב בטן חריף הוא התסמין השכיח ביותר והאבחנה מתקבלת בשילוב עם עליה ברמות עמילאז וליפאז.
ב-80% מהחולים מדובר בנזק קל ללבלב, עם החלמה ללא סיבוכים. יתר החולים מפתחים מחלה קשה עם סיבוכים מקומיים וסיסטמיים.
נדידה של אבני מרה לתוך צינור המרה המשותף (Common Bile Duct) וצריכת אלכוהול הם הגורמים השכיחים לדלקת לבלב במבוגרים. ב-15-25% מההתקפים המקור אינו-ידוע. הטיפול במחלה קלה הוא בעיקרו טיפול תומך, אך במקרים קשים דרוש טיפול ע"י צוות רב-מקצועי, הכולל גסטרואנטרולוג, רדיולוג התערבותי, רופא טיפול נמרץ וכירורג. הבנה טובה יותר של הפתופיזיולוגיה והערכה טובה יותר של חומרת המחלה צפויים להביא לשיפור בטיפול ובתוצאות מחלה זו.
מבוא
בעבר סברו כי ריפלוקס של מרה לתוך צינור הלבלב המשותף הוא הטריגר המוביל להתפתחות דלקת חריפה של הלבלב. מחקרים בהמשך הובילו לתיאוריה שעוררה את הויכוח עד שבשנת 1901 הועלתה הסברה כי נדידה של אבני מרה לתוך צינור המרה המשותף הינה הסיבה העיקרית לדלקת חריפה של הלבלב. מסקנה זו התבססה על נתיחות שלאחר המוות של חולים צעירים בהם נמצאו אבני מרה שחסמו את הפתח של צינור הלבלב. מאז זוהו סיבות רבות לדלקת לבלב.
אפידמיולוגיה
בשני העשורים האחרונים חלה עליה בהיארעות דלקת לבלב חריפה וכיום זו הסיבה ללמעלה מ-200,000 אשפוזים בשנה בארה"ב. ב-80% מהמקרים מדובר בדלקת קלה, החולפת ללא תחלואה. עם זאת, ב-20% מהמקרים, דלקת חריפה של הלבלב מלווה בתחלואה משמעותית ותמותה.
עם זאת, שכיחות דלקת לבלב חריפה קשה נותרה קבועה בארה"ב ובאירופה. מרבית מקרי התמותה בשלבים מאוחרים נובעים מכשל רב-מערכתי, משנית לנמק של הלבלב. בנשים, נדידה של אבני מרה שכיחה יותר וצריכת אלכוהול פחות שכיחה בהשוואה לגברים. עם זאת, ייתכנו הבדלים בסיבות בין מדינות שונות או בתקופות זמן שונות. בילדים, הגורמים העיקריים לדלקת לבלב חריפה הם טראומה, מחלות סיסטמיות, זיהומים ותרופות ואילו סיבות גנטיות הן נדירות.
פתופיזיולוגיה
למרות מחלוקת בנושא, מרבית המומחים מאמינים כי דלקת חריפה של הלבלב נובעת מהפעלה לא-מבוקרת של טריפסין בתאי הלבלב. הפעלה של האנזים בלבלב מובילה לעיכול עצמי של הבלוטה ודלקת מקומית. הגורמים המובילים למחלה חריפה כוללים אבני מרה וצריכת אלכוהול. לאחר הפעלה של טריפסין בתאי הלבלב, מופעלים מסלולים של מספר אנזימים אחרים. בנוסף, הפעלה של תאי אנדותל מאפשרת נדידה של לויקוציטים דרך האפיתל, עם שחרור אנזימים נוספים הגורמים לנזק. ירידה באספקת החמצן לאיבר וייצור רדיקלים חופשיים של חמצן תורמים לנזק. לכן, בלא תלות בגורם הראשוני שהוביל למחלה, חומרת הנזק לבלב קשורה לנזק לתאים ולהפעלה של תאי דלקת ותאי אנדותל. בהמשך, עשויים להתפתח סיבוכים מקומיים, דוגמת נמק של תאי לבלב, פסאודוציסטה ואבצס, עם נזק לאיברים מרוחקים בהמשך, בעקבות שחרור חומרים מהלבלב או מאיברים אחרים כמו הכבד.
אבחנה
דלקת לבלב חריפה מאופיינת בנוכחות כאב חד וקבוע באזור האפיגסטרי או בבטן ימנית עליונה. לעיתים הכאב נמשך מספר ימים, מקרין לגב, ומלווה בבחילות והקאות. ממצאים בבדיקה גופנית תלויים בחומרת המחלה. במחלה קלה, במישוש הבטן מזהים רגישות בבטן עליונה. סביב הטבור ניתן לזהות תפליטים מאזורי נמק בלבלב, הנעים לאורך Falciform Ligament ולתוך הרטרופריטונאום (Cullen's Sign). התפשטות מהאזורים סביב הלבלב לסרעפת עשויה להוביל לנשימה שטחית.
שני אנזימים, עמילאז וליפאז, משוחררים מתאי הלבלב במהלך דלקת לבלב חריפה, וריכוזם בדם משמש לאישור האבחנה. רמות עמילאז בדם גבוהות פי 3 מהגבול העליון של הנורמה תומכים באבחנה של דלקת לבלב חריפה. לרוב, ריכוזי עמילאז בסרום עולים תוך מספר שעות לאחר התחלת התסמינים ושבים לערכים תקינים בתוך 3-5 ימים. עם זאת, ב-19% מהמקרים ערכי עמילאז עשויים להישאר בטווח התקין בזמן האשפוז. כמו כן, ריכוזי עמילאז גבוהים קיימים גם בהעדר דלקת לבלב חריפה במיקרו-עמילאזמיה, בחולים עם מדדי GFR ירודים, במחלה של בלוטות הרוק ובמחלה בטנית דלקתית מחוץ לבלב, כולל דלקת חריפה של התוספתן, דלקת חריפה של כיס המרה, חסימה או איסכמיה של המעי, כיב פפטי ומחלות גניקולוגיות. לפיכך, כאשר ריכוזי עמילאז גבוהים, ללא תמונה קלינית אופיינית לדלקת לבלב חריפה, יש לחפש אחר סיבות אחרות שאינן קשורות בלבלב.
בהשוואה לעמילאז, רמת ליפאז בדם עשויה להישאר גבוהה למשך תקופה ארוכה יותר ולכן עדיפה בחולים עם ביטוי מאוחר. הנחיות לטיפול בדלקת לבלב חריפה שמות דגש על יתרון זה של רמות ליפאז.
בצילום בטן ניתן לזהות חסימת מעיים מקומית בדלקת קשה של הלבלב. בשליש מהחולים, בצילום חזה ניתן לזהות אבנורמליות דוגמת הרמה של צד אחד של הסרעפת ותפליט פלאורלי, תסנינים ריאתיים, או את שני אלו. כאשר מבצעים בדיקת אולטרה-סאונד של הבטן, גזים במעיים עשויים למסך אזורי מחלה בלבלב.
ניתן לבצע בדיקת CT עם חומר-ניגוד לאחר האשפוז במטרה לאשר את האבחנה של המחלה (רגישות של 87-90% וסגוליות של 90-92%), או לאחר 4 ימים להערכת סיבוכים מקומיים דוגמת הצטברות נוזלים ונמק, ולדרג את המחלה (בהמשך). בבדיקת MRI ניתן לזהות נמק והצטברויות נוזל בצורה טובה יותר מבדיקת CT.
מהלך המחלה וחומרתה
מרבית ההתקפים של דלקת חריפה של הלבלב הם קלים וחולפים מעצמם, עם אשפוז קצר בלבד. עם זאת, 20% מהחולים יפתחו מחלה קשה עם סיבוכים מקומיים, סיבוכים מחוץ ללבלב וכשל רב-מערכתי. לכן, דרושה בדיקה קפדנית להערכת אובדן נוזלים מוקדם, שוק היפוולמי ותסמינים המכוונים לכישלון איבר. שיטות הערכה דוגמת SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), מסייעות לרופאים להעריך את הנזק לאיבר.
מיימת, חסימת מעי, וחשוב יותר, חדירות קפילארית מוגברת, המובילה להצטברות נוזלים באינטרסטיציום, תורמים לירידה בנפח התוך-כלי. אי-ספיקה כלייתית היא סיבוך חמור נוסף הנובע מהחייאת נוזלים שגויה, סיבוכים ספטיים, או שניהם. היארעות סיבוכים ריאתיים גבוהה בדלקת לבלב חמורה, עם שיעורים הנעים בין 15% ועד 55%. חומרת הסיבוכים הריאתיים עשויה להשתנות בצורה משמעותית, מהיפוקסמיה קלה ללא אבנורמליות קלינית או רדיולוגית ועד מחלה נשימתית קשה עם ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). בשלב המוקדם של דלקת לבלב חריפה זוהו שני פיקים לסיבוכים ריאתיים. הראשון בעת האשפוז וב-15% מהחולים זוהתה אבנורמליות בצילום רנטגן בשלב זה.
עד ליום החמישי למחלה, ניתן לזהות ממצאים רדיולוגים אבנורמלים ב-71% חולים נוספים. לאחר מכן, נזק ריאתי עשוי לנבוע משוק ספטי עם זיהום של הנמק בלבלב. איברים אחרים עשויים להיפגע במהלך הדלקת החריפה בלבלב. בניגוד לנזק לריאות ולכליות, הנזק הכבדי לרוב קל במהלך דלקת לבלב חריפה, אך תורם לתגובה הדלקתית המערכתית.
נמק של הלבלב הוא הסיבוך המקומי הקשה ביותר מאחר שמלווה לרוב בזיהום. בתחילה, אזור הפרנכימה שאינו-ויאבילי הוא אזור סטרילי ויכול להזדהם ע"י חיידקים שמקורם במערכת העיכול. שיעורי התמותה בנמק סטרילי עומדים על 10% לעומת 25% תמותה בנמק מזוהם. פסאודוציסטה הינה הצטברות מיצי לבלב העטופים בדופן רקמת גרנולציה, שמקורה בדלף מצינור הלבלב. אבצס בלבלב הינה קולקציה של מוגלה, המצטברת סביב אזור הנמק בלבלב.
חומרת דלקת לבלב חריפה מסווגת לחמש דרגות (0-4) בבדיקת CT ללא חומר ניגוד, בעוד שחומרת הנמק בלבלב נמדדת באמצעות בדיקת CT עם חומר ניגוד. סיכום שני המדדים משמש לחישוב חומרת דלקת לבלב חריפה בבדיקת CT. חולים עם מחלה קשה עשויים להחלים מהמחלה אך חלק ימותו. מחצית ממקרי התמותה המוקדמת יהיו בתוך שבועיים, בעוד שתמותה מאוחרת שכיחה בתוך שלושה חודשים, עם כשל רב-מערכתי שמקורו ראשית מתגובה דלקתית סיסטמית ולאחר מכן מזיהום של אזור הנמק בלבלב.
חשיבות אבחנה מוקדמת של מחלה קשה נובעת מכך שמובילה לטיפול אגרסיבי. מספר שיטות ניקוד שימשו לסייע לזהות חולים בסיכון גבוה, דוגמת Ranson, APACHE II ו-SOFA. מדדים אלו משמשים להערכת הנזק מחוץ ללבלב.
קיימת שונות רבה בין מדדים אלו ביכולת לחזות מחלה קשה. יתרה מזאת, יש לחזור על מדדים אלו במהלך האשפוז, מאחר שכל שינוי עשוי להשפיע על ניבוי התוצאה. לרוב, במהלך השבוע הראשון לאשפוז חל שיפור בפגיעה בתפקוד האיבר, בעוד שהחמרה בפגיעה בתפקוד האיבר מלווה בשיעורי תמותה גבוהים. במרבית המקרים, העדר ריכוז אריתרוציטים גבוה בדם בזמן האשפוז שולל נמק לבלב. מדד חשוב נוסף התורם לחומרת המחלה היא השמנת-יתר. קיימת קורלציה בין חומרת ההערכה בבדיקת CT מוקדמת ובין התפתחות סיבוכים, ספסיס, תמותה וצורך באשפוז ביחידות טיפול נמרץ.
מעבר לסמנים הנכללים במדדי הערכת חומרת המחלה, קיימת קורלציה בין ריכוזי מדיאטורים נוספים כמו CRP, ציטוקינים, Phospholipase A2, אנטי-פרוטאזות ופרוקלציטונין, ובין התפתחות המחלה. ריכוזי TAP (Trypsinogen Activation Peptide) וטריפסינוגן 2 עשויים גם הם לנבא את חומרת המחלה.
עם זאת, מדדים אחרים, פרט ל-CRP, אינם משמשים באופן שגרתי.
גורמים
קיימים גורמים רבים לדלקת חריפה של הלבלב, כאשר ב-75-85% מהמקרים מצליחים לזהות את הגורם בקלות. במדינות מפותחות, חסימה של צינור המרה המשותף ע"י אבנים (38%) ואלכוהול (36%) הם הגורמים השכיחים ביותר לדלקת חריפה של הלבלב.
דלקת לבלב על-רקע אבני מרה נובעת
מנדידה של אבני מרה וחסימת צינור המרה, צינור הלבלב, או שניהם. חסימת
צינור הלבלב מביאה לעליה בלחץ בצינור עם הפעלה לא-מבוקרת של אנזימי עיכול.
אבני מרה שיכולים לנדוד בצינור המרה ולהוביל לדלקת לבלב חריפה הן אבנים
בקוטר עד 5 מ"מ.
מרבית אבני המרה בקוטר של 8 מ"מ ומעלה
נותרות בכיס המרה. חשד לנדידה של אבני מרה כגורם לדלקת לבלב עולה בחולים
עם סיפור של Biliary Colic.
עליה ברמות אנזימי הכבד בדם (רמת ALT מגיעה לפי שלוש מעל הגבול העליון של הנורמה) עשויה לסייע בזיהוי מקור מרתי לדלקת הלבלב. עם זאת, ב-15-20% מהחולים עם דלקת לבלב שמקורה במרה רמות תקינות של אנזימי הכבד. MRI הינה בדיקה חשובה נוספת לזיהוי אבני מרה. אולם, בנוכחות חשד גבוה לדלקת לבלב על רקע אבני מרה, חרף בדיקות US או CT תקינות, יש לבצע בדיקת EUS (Endoscopic US) במידה וניתן, במטרה לבחון את צינור המרה.
אלכוהול הינה הסיבה השנייה בשכיחותה לדלקת חריפה של הלבלב, אך הקורלציה בין אלכוהול ובין דלקת לבלב אינה מובנת במלואה. 10% משתייני אלכוהול כרוניים יפתחו דלקת לבלב חריפה. התפתחות דלקת לבלב מושפעת מגורמים גנטיים וגורמים סביבתיים.
Pancreas Divisum הוא וריאנט אנטומי שכיח של צינור הלבלב, שנובע מחוסר התמזגות בין המערכת הדורסלית והונטרלית. השינוי האנטומי עשוי להפריע לניקוז התקין של הפרשות הלבלב ולעליה בלחץ בתוך הצינוריות. עם זאת, קיימת מחלוקת בנוגע לשאלה אם אכן יש קשר בין Pancreas Divisum ובין דלקת לבלב חריפה. Biliary Sludge קשור בעימדון של מרה, צום ממושך, חסימה דיסטאלית של צינור המרה והזנת TPN. מרבית החולים עם Biliary Sludge הם אסימפטומטים, אך מדובר בהפרעה שכיחה בחולים עם דלקות לבלב חוזרות ממקור לא-ידוע, וכריתת כיס המרה עשויה למנוע את הישנות המחלה.
גידולי Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm (IPMN) הם סיבה נוספת לדלקת לבלב חריפה. הגידול או הריר אותו מייצר חוסמים את צינור הלבלב הראשי, סעיף שלו, או את שניהם.
מחקרים מצאו כי הסיכון לדלקת לבלב חריפה לאחר ERCP עומד על 5.4% בתוך 30 ימים מהבדיקה. יתרה מזאת, 35-70% מהנבדקים יפתחו היפר-עמילאזמיה לאחר הפרוצדורה. הסיכון לדלקת לבלב חריפה גבוה עוד יותר כאשר הפרוצדורה נעשית במטרה לטפל בהפרעה בתפקוד הספינקטר ע"ש אודי, מאשר בפרוצדורה שמטרתה להסיר אבני מרה מצינור המרה. גורמי סיכון נוספים לדלקת לבלב לאחר ERCP כוללים גיל צעיר, נשים, מספר ניסיונות כושלים לטיפול בפפילה וריקון לא-טוב של צינור הלבלב. הצבת סטנט זמני בלבלב עשויה למנוע דלקת לבלב לאחר ERCP בחולים בסיכון גבוה.
ריכוז טריגליצרידים מעל 11 מ"מול לליטר עשוי להחמיר את התקפי דלקת לבלב חריפה. עם זאת, היפר-טריגליצרידמיה הינה סיבה נדירה לדלקת לבלב חריפה (1-4%), ושכיחה בעיקר בילדים עם הפרעות תורשתיות במטבוליזם של ליפופרוטאין. מרבית המבוגרים עם דלקת לבלב על-רקע היפר-טריגליצרידמיה סובלים מצורה קלה של המחלה, בשילוב עם עליה ברמות טריגליצרידים בעקבות השמנת-יתר, סוכרת, היפותירואידיזם או הריון. צריכת אלכוהול וטיפול בחסמי ביתא עשויים להביא לעליה זמנית ברמות טריגליצרידים. לרוב, מדובר בהתקפים קלים של דלקת לבלב חריפה, ובהתקפים קשים יותר ניתן לטפל באמצעות סינון הדם (Plasmapheresis), בעיקר בנשים הרות.
היפרקלצמיה הינה גורם נוסף לדלקת לבלב חריפה. לאור השכיחות הנמוכה של דלקת לבלב בחולים עם היפרקלצמיה כרונית, ככל הנראה דרושים גורמים נוספים להתפתחות דלקת חריפה של הלבלב.
דלקת לבלב חריפה על-רקע טיפול תרופתי אינה שכיחה (1.4-2%), כאשר במרבית המקרים מדובר בתגובה אידיוסינקראטית לתרופה.
גורמים מזהמים רבים קשורים בדלקת לבלב חריפה, אך מעולם לא זוהה מיקרואורגניזם בתוך הלבלב. עם זאת, דלקת לבלב חריפה נקשרה עם זיהומים ויראלים וחיידקיים וכן עם טפילים. הריון נחשב גורם אפשרי לדלקת לבלב חריפה, אך מחקרים שפורסמו לאחרונה שמו דגש על חשיבות גורמים נלווים דוגמת אבני מרה או היפרליפידמיה. דלקת לבלב חריפה שכיחה לאחר ניתוחי לבלב או מרה. פרוצדורות מחוץ למערכת העיכול, כולל מעקף לב-ריאה להשתלת לב, הם גורם סיכון נוסף.
במרבית המקרים, דלקת לבלב חריפה נובעת מחסימה של אבני מרה או אלכוהול, ואין צורך בבדיקות גנטיות. עם זאת, בנוכחות דלקות לבלב חוזרות ללא-הסבר יש לחשוד במוטציות גנטיות ב-PRSS1, SPINK1 או CFTR.
לסיכום, הגורמים
העיקריים לדלקת לבלב חריפה כוללים נדידה של אבני מרה וצריכת אלכוהול.
גורמים אחרים הם פחות שכיחים, נסיבתיים, או שנויים במחלוקת. במרבית המקרים,
ניתן לזהות את הגורם באמצעות היסטוריה אישית ומשפחתית, תסמינים קליניים,
בדיקות מעבדה ובדיקת US או EUS.
אולם, ב-15-25% מהמקרים הסיבה אינה-ידועה. קיימת מחלוקת באשר להיקף הבירור
הנדרש לזיהוי סיבות נדירות לאחר אירוע ראשון של דלקת לבלב חריפה. באמצעות
שיטות הדמיה חדשות ובדיקות גנטיות, צפויה ירידה במספר החולים עם דלקת
לבלב מסיבה לא-ידועה. עם זאת, הפתופיזיולוגיה המורכבת של המחלה, הקשורה
בגורמי סיכון סביבתיים וגנטיים ובטריגרים חריפים, אינה מאפשרת לזהות את
הגורם העיקרי בכל אירוע. פרט לטיפולים ספציפיים (לרוב טיפול לדלקת לבלב
על-רקע אבני מרה), אמצעי הטיפול זהים בכל החולים עם דלקת לבלב חריפה.
טיפול
בצורה קלה של המחלה, פרט לטיפול אתיולוגי (לרוב טיפול בדלקת לבלב חריפה על-רקע אבני מרה), הטיפול הוא טיפול תומך וכולל החייאת נוזלים, משככי כאבים, חמצן ונוגדי-הקאה, בשילוב עם הפסקה הזנה פומית. במקרים קשים (20% מהחולים) נדרש טיפול רב-מקצועי, הכולל גסטרואנטרולוג, רדיולוג התערבותי, רופא טיפול נמרץ וכירורג. עם זאת, חרף מאמצים להתחיל טיפול מתאים, בשני העשורים האחרונים לא חל שינוי משמעותי בשיעורי התמותה בחולים עם התקפים קשים. בחולים אלו יש חשיבות רבה להחייאה ומעקב הדוק, תמיכה תזונתית וטיפול בנמק בלבלב. עם זאת, קיימת שונות רבה בטיפול בדלקת לבלב חמורה בין מרכזים שונים, בהתאם לניסיון ולהנחיות.
טיפול מוקדם בדלקת לבלב חריפה כולל החייאת נוזלים במטרה לתקן אובדן נוזלים לחלל שלישי ולשמור על נפח תוך-כלי מתאים. יתרה מזאת, דרוש ניטור הדוק אחר התפקוד הנשימתי, הקרדיווסקולרי והכלייתי, במטרה להעריך ולטפל בסיבוכים על-רקע היפוולמיה. יש להפסיק את ההזנה הפומית, ולשקול טיפול במשככי כאבים, נוגדי-הקאה וחמצן. במרבית המקרים, מדובר במחלה קלה, החולפת מעצמה, הדורשת אשפוז קצר בלבד. כל חולה עם מחלה קשה יאושפז ביחידת טיפול נמרץ. הקריטריונים לאשפוז זהים לאלו של מחלות אחרות. בנוסף, יש לשקול אשפוז ביחידת ביניים של חולים בסיכון גבוה להתדרדרות, דוגמת קשישים, שמנים, חולים הזקוקים להחייאת נוזלים בנפח גבוה ואלו עם נמק של הלבלב.
במטרה לצמצם את פעילות הלבלב האקסוקריני, מומלצת מנוחה של מערכת העיכול ע"י צום. עם זאת, מחקרים מצאו כי מנוחה של מערכת העיכול מלווה באטרופיה של רירית המעי וסיכון מוגבר לסיבוכים בעקבות טרנסלוקציה של חיידקים ממערכת העיכול. יתרה מזאת, TPN מלווה בתגובה פרו-דלקתית מוגברת. למרות שאין הבדל משמעותי בשיעורי התמותה בחולים המטופלים ב-TPN או הזנה אנטרלית, חלה ירידה בשיעור הזיהומים, התערבויות כירורגיות וסיבוכים אחרים בעקבות הזנה אנטרלית. קיימת מחלוקת בנוגע להזנה האנטרלית הטובה ביותר.
זיהום של הנמק בלבלב היא סוגיה חשובה מאוד. 40-70% מהחולים מפתחים סיבוך זה בשבוע השני או השלישי למחלה. מאחר שזיהום של הלבלב היא הסיבה המובילה לתחלואה ותמותה, מומלצת מניעה מוקדמת של זיהום של הנמק. עם זאת, התועלת בטיפול אנטיביוטי מונע שנויה במחלוקת. בחשד לזיהום ובדיקת FNA (Fine Needle Aspiration) לבקטריולוגיה, מקובל להתחיל בטיפול אנטיביוטי, עם Imipenem או Meropenem דרך הוריד ל-14 ימים. טיפול זה מופסק מיידית במידה ואין אישור לזיהום. חולים עם נמק של הלבלב עשויים לעבור הטריה וניקוז מלעורי או אנדוסקופי של הצטברות הנוזלים, פסאודוציסטה ואבצסים. עם זאת, התערבויות אלו נדרשות רק בנוכחות זיהום של הלבלב או סביבו, מאחר שהטריה או ניקוז מעלים את הסיכון לזיהום של רקמה סטרילית. כאשר מדובר בנמק סטרילי, שיעורי התמותה נמוכים והטיפול שמרני, למרות שלעיתים יש צורך בניתוח לטיפול בסיבוכים מאוחרים או דלקת לבלב חריפה פרסיסטנטית.
להבחנה בין נמק לבלב סטרילי או נמק מזוהם בנוכחות התדרדרות במצב החולה, מומלץ על בדיקת FNA תחת הנחיית US או CT. בהוכחת זיהום או בנוכחות אבצסים, פרט לטיפול אנטיביוטי, יש לשלב סדרת לפרוטומיות לפני סגירה סופית של הבטן או לפרוטומיה יחידה ולאחריה ניקוז להסרת שיירי הנמק. במטרה לצמצם את מספר הלפרוטומיות ככל הניתן בחולה במצב קשה ולהקטין את התמותה המוגברת, מומלץ על מספר טכניקות זעיר פולשניות. פרוצדורות אלו להטריה של הנמק המזוהם כוללות ניקוז מלעורי תחת הנחיית CT או US, ניקוז אנדוסקופי דרך הקיבה או התריסריון, או לפרוסקופיה בגישה רטרופריטונאלית. עם זאת, טכניקות אלו עדיין בפיתוח ובאינדיקציה רק בחלק מהמקרים. בנוסף, דה-קומפרסיה באמצעות לפרוטומיה עם חתך לאורך קו האמצע של הבטן, הינה אפשרות טיפול נוספת בדלקת לבלב חריפה חמורה.
במטרה למזער את הנזק ללבלב ככל הניתן, מומלץ על טיפול ב-Aprotinin ו-Gabexate Mesilate.
מרבית החולים עם דלקת לבלב על-רקע אבני מרה מפתחים מחלה קלה ומחלימים במהרה לאחר החייאת נוזלים קצרה. בחולים עם דלקת לבלב קשה על-רקע אבני מרה, יש מקום ל-ERCP בשלב מוקדם (בתוך 72 שעות) עם Endoscopic Sphincterotomy. פרוצדורות אלו מביאות לירידה במספר הסיבוכים, דוגמת ספסיס של המרה. עם זאת, מחקרים מצאו כי אין מקום ל-ERCP מוקדם עם Endoscopic Sphincterotomy בהעדר ספסיס או חסימה של המרה. כיום, הגישה המקובלת היא לבצע Endoscopic Sphincterotomy בנוכחות חסימה של המרה, ספסיס של המרה והפרעה פרסיסטנטית בתפקוד איבר.
הצורך בכריתת כיס מרה במטרה למנוע אירועים חוזרים, הינה סוגיה חשובה נוספת. בנוכחות אבנים בכיס המרה, מומלץ על כריתת כיס מרה לפרוסקופית באותו אשפוז, כאשר מדובר בדלקת לבלב קלה, או בשלב מאוחר יותר עד לרזולוציה של התגובה הדלקתית ושיפור קליני (בתוך שישה שבועות). כריתת כיס מרה בשלב מאוחר מומלצת גם לאחר Endoscopic Sphincterotomy, אלא אם החולים במצב קשה מכדי לעבור ניתוח.
גיליון 371 מאת Jean-Louis Frossard