תרחישים קליניים

מקרה 1

אישה בת 52 פונה לחדר מיון בעקבות כיב סוכרתי בכף הרגל. האישה אובחנה בגיל 12 עם סוכרת מסוג 1 וסובלת מסיבוכים הכוללים נפרופתיה, רטינופתיה ומחלת כלי דם פריפרית. לאחרונה היא שמה לב לאודם, נפיחות וכאב בכף רגל שמאל. בבדיקה גופנית, דופק 90 פעימות לדקה, לחץ דם 136/84 מ"מ כספית וחום גוף של 36.1 מעלות. דפקים ירודים ברגליים. בין אצבעות כף הרגל מזוהה כיב בגודל 2.2 x 1.5 ס"מ, החודר לעצם מתחת. בבדיקות דם הספירה הלבנה עומדת על 9500 תאים למיקרוליטר, עם שקיעת דם של 75 מ"מ לשעה. במשטח גראם מהפצע מזוהים נקדים גראם-חיוביים ומתגים גראם-שליליים. בהדמיה של כף הרגל מזוהה נפיחות רקמה רכה וארוזיה קורטיקלית באזור הכיב. האם יש לבצע בדיקת MRI של הרגל?

מקרה 2

גבר בן 64 פונה עם כיב שאינו מתרפא. הוא סובל מפצע קטן באזור ראש העצם הרביעית בכף הרגל (Metatarsal) הימנית, שהופיע לפני שלושה שבועות. הוא קיבל טיפול אנטיביוטי במשך 10 ימים והופנה למומחה למחלות רגליים להמשך טיפול בכף הרגל. החולה סובל מסוכרת מסוג 2, עם סיבוכים הכוללים נוירופתיה, נפרופתיה ורטינופתיה. אין סיפור קודם של כיב סוכרתי בכף הרגל. בבדיקה, הפצע עגול, בקוטר 1 ס"מ, מלווה אודם ונפיחות. הפצע אינו חודר לעצם. בבדיקות מעבדה הספירה הלבנה עומדת על 14,500 תאים למיקרוליטר, עם שקיעת דם של 25 מ"מ לשעה וריכוז Hemoglobin A1c של 8.2%. ללא אבנורמליות בהדמיה של כף הרגל. בצביעת גראם ותרבית מהפצע מזוהים נקדים גראם-חיוביים ומתגים גראם-שליליים. מהי הסבירות שמדובר באוסטיאומיאליטיס?

מדוע האבחנה חשובה?

סיבוכים הקשורים בכף הרגל מהווים עד 20% מכלל האשפוזים על-רקע סוכרת בחולי סוכרת בצפון אמריקה. מנתוני Medicare עולה כי בין 1995 ו-1996 עלות הטיפול בכיב ברגל סוכרתית בארה"ב בלבד עמדה על 1.45 מיליארד דולר. בעיות בכף רגל סוכרתית הן הסיבה השכיחה ביותר לקטיעה על-רקע שאינו טראומטי, כאשר זיהום אחראי לחלק ניכר מהמקרים. בטיפול לא-מתאים, אוסטיאומיאליטיס מעלה את הסיכון לקטיעה. שיעורי התמותה ב-30 הימים סביב ניתוח קטיעה של גפה תחתונה עומדים על 7.4%.

האבחנה של אוסטיאומיאליטיס בגפה תחתונה בחולה סוכרת אינה פשוטה. הסימנים והתסמינים הקלאסיים לזיהום אינם מופיעים בכל המקרים או שמוסווים בשל נוכחות מחלה וסקולרית ונוירופתיה. מדד הבחירה לאבחנה של אוסטיאומיאליטיס היא ביופסיה של העצם ותרבית. הפרוצדורה הפולשנית אינה תמיד מעשית ולעיתים יש התוויות-נגד בחולים עם סוכרת ומחלה קשה של כלי הדם הפריפריים. לכן יש חשיבות רבה לאנמנזה, בדיקה גופנית ובירור ראשוני, המסייעים באבחנה של אוסטיאומיאליטיס ומצמצמים את העלות ואת הצורך בבירור פולשני, ומאפשרים להתחיל בטיפול המתאים בהקדם. להלן המאפיינים באנמנזה, בבדיקה הגופנית ובבדיקות המעבדה ושיטות ההדמיה השגרתיות, וכן בבדיקות MRI להערכת אוסטיאומיאליטיס של גפה תחתונה בחולי סוכרת.

הערכה קלינית של אוסטיאומיאליטיס בגפה תחתונה בחולה עם סוכרת

אנמנזה

ההערכה של אוסטיאומיאליטיס וזיהומים אחרים מתחילה בהערכת הסוכרת וגורמי סיכון לפגיעה בעור. באנמנזה חשוב להתייחס למשך הסוכרת, איזון רמות הסוכר, מחלה מיקרווסקולרית ומאקרווסקולרית, ונוכחות נוירופתיה פריפרית ומחלה וסקולרית פריפרית. בנוסף, הרופא צריך לשאול על טראומה לאחרונה והיסטוריה של כיבים.

בדיקה גופנית

בבדיקה גופנית יש לחפש אחר מאפיינים מקומיים וסיסטמיים של זיהום, דוגמת חום, צמרמורות, לחץ-דם נמוך ונוכחות או העדר פצע או כיב (אודם, נפיחות, מוגלה, גודל ועומק). על הרופא לציין נוכחות דפורמציות בכף הרגל, רגישות, נוירופתיה ואי-ספיקה עורקית או ורידית. בגלל נוירופתיה, החולים עשויים שלא לחוש בגוף זר בתוך הכיב.

לעיתים קשה להבחין בין כיב בגפה תחתונה בעקבות סוכרת ובין כיבים המופיעים בעקבות אי-ספיקה עורקית או ורידית. כיבים ורידיים מצויים לרוב מעל הפטישון המדיאלי או הלטארלי ולעיתים בעלי שוליים לא-סדירים. כיבים עורקיים פוגעים לרוב בבהונות ובשוקיים, עם גבולות חיוורים, הנראים כאילו ספגו מכה. ייתכן כי לכיבים אלו לא תהיה רקמת גרנולציה ובהעדר נוירופתיה לרוב מלווים בכאב. כיבים סוכרתיים מופיעים לרוב באזורי לחץ מוגבר, דוגמת סוליית כף הרגל, או אזורים בהם הנעליים מתחככות כנגד העור. למרות שכל כיב הוא גורם סיכון לאוסטיאומיאליטיס, עור לאחר טראומה בחולה עם אי-ספיקה וסקולרית מועד יותר למחלה זו.

אזור הכיב. שיטה אחת להערכת גודל הכיב היא להכפיל את הקוטר הארוך ביותר והרחב ביותר של הנגע. בחלק מהמקרים זו אינה הערכה מדויקת של אזור הכיב, שכן חלק מהכיבים עשויים להיות עגולים או בעלי צורות אירגולריות.

בדיקת Probe-to-Bone. מבוצעת לצד מיטת החולה עם מכשיר בדיקה מתכתי קהה (Probe) סטרילי, עשוי מפלדת אל-חלד. הבודק מעביר את המכשיר באזור הפצע בעדינות לזיהוי מבנה קשה ומגורגר באזור בסיס הפצע בהעדר רקמה רכה. נוכחות ממצא מסוג זה פירושה מבחן חיובי.

Wagner Grade. סולם לדירוג כף רגל סוכרתית על-סמך הסתכלות. כיבים בכף הרגל מדורגים מ-0 עד 5 על-בסיס עומק הנגע ונוכחות או העדר מאפיינים של זיהום ו/או גנגרנה. אחת המגבלות של סולם הדירוג הנ"ל נובעת מכך שכל הזיהומים ברקמה רכה (כולל אבצס, טנדיניטיס ואוסטיאומיאליטיס) מסווגים באותה דרגה.

סולם הדירוג של Wagner

Grade 0– אין נגע פתוח ; תתכן עדות לנגע שהתרפא או דפורמציות.

Grade 1– כיב שטחי.

Grade 2– כיב עמוק יותר, לגיד, עצם או קפסולת המפרק.

Grade 3– מעורבות רקמות עמוקות יותר, עם אבצס, אוסטיאומיאליטיס או טנדיניטיס.

Grade 4– גנגרנה ממוקמת של אצבע או קדמת כף הרגל.

Grade 5 – גנגרנה של כף הרגל (חלקית או מלאה).

החוקרים, מחברי הסקירה  ערכו חיפוש במאגר MEDLINE אחר מאמרים בשפה האנגלית, שפורסמו בין 1966 ומרץ 2007. 

בחיפוש בספרות האלקטרונית נמצאו 279 מחקרים, מתוכם 21 ענו על הקריטריונים שנקבעו, והם היוו את הבסיס לסקירה הנוכחית.

שכיחות אוסטיאומיאליטיס במחקרים שנבחרו נעה בין 12% ועד 100%. במחקר רטרוספקטיבי שכלל 8905 חולי סוכרת נמצא כי 15% מהחולים עם כיב בכף הרגל פיתחו אוסטיאומיאליטיס בזמן האבחנה או לאחריה.

מעדויות באיכות גבוהה עולה כי כיב בשטח גדול מ-2 סמ"ר הגדיל את הסבירות לאוסטיאומיאליטיס בכפי 7,  בעוד ששטח כיב קטן מ-2 סמ"ר הקטין בכמחצית את הסבירות לאוסטיאומיאליטיס . נוכחות או העדר כיב דלקתי (אודם, נפיחות, מוגלה) אינה משנה את הסבירות למחלה.

שלושה מחקרים בחנו את חשיבות בדיקת Probe-to-Bone ומצאו כי תוצאה חיובית הגדילה את הסבירות לאוסטיאומיאליטיס בכפי 6  בעקבות בדיקה חיובית מול סיכוי של כ-0.4  בעקבות בדיקה שלילית.  

שלושה מחקרים תיארו את הדיוק האבחנתי של הסימנים הקליניים. מחקר אחד התייחס לשיקול הדעת הקליני ושני מחקרים התבססו על סולם Wagner.  מאחר שסולם Wagner מבוסס על הערכה סובייקטיבית, החוקרים בחרו לסכם את הממצאים ביחד עם הרושם הקליני. רושם קליני לאוסטיאומיאליטיס מגדיל כמעט פי 5 את ההסתברות לאוסטיאומיאליטיס . כאשר הרושם הקליני הוא שאין אוסטיאומיאליטיס, הסבירות למחלה יורדת.  מנתונים אלו עולה כי הרושם הקליני טוב יותר בזיהוי אוסטיאומיאליטיס מאשר שלילת אוסטיאומיאליטיס.

מבחינת שימוש בבדיקות מעבדה באבחנת אוסטיאומיאליטיס נמצא ששקיעת דם של מעל 70 מ"מ בשעה הגדילה את הסבירות לאבחנת אוסטיאומיאליטיס בכפי 11 בעוד שההסתברות בנוכחות שקיעת דם נמוכה מ-70 מ"מ לשעה עמדה על 0.34.

לשימוש בצילומי רנטגן והדמיה בלבד באבחנת אוסטיאומיאליטיס יש ערך נמוך במידה והתשובה חיובית לאוסטיאומיאליטיס , אך החשיבות נמוכה יותר במידה והתשובה שלילית.

שיטות הדמיה אחרות כולל MRI.
מטה-אנליזה שפורסמה לאחרונה דיווחה כי מיפוי גרעיני (בעזרת טכנציום, אינדיום וכדוריות דם לבנות) אינו ספציפי לאבחנת אוסטיאומיאליטיס (62%-88.5%). לאחרונה נערך סיכום של מאפייני בדיקת MRI במקרים של אוסטיאומיאליטיס של כף הרגל. 11 מבין 16 מחקרים בנושא MRI כללו חולי סוכרת בלבד. רגישות בדיקת MRI עמדה על 90% (77%-100%) עם סגוליות של 83% (40%-100%) בכל החולים.
בחולי סוכרת נמצא Positive LR=3.8מול Negative LR=0.14.
  כמו כן, בדיקת MRI היתה מדויקת יותר ממיפוי עצמות עם טכנציום, צילום רנטגן או מיפוי עם כדוריות דם לבנות. הדיוק הכולל של בדיקת MRI עמד על 89%.

חזרה לתרחישים הקליניים

מקרה 1

אף-על-פי שיש מידה מסוימת של אי-ודאות בנוגע לסבירות טרם-בדיקה לאוסטיאומיאליטיס בחולה עם סוכרת וכיב בגפה תחתונה, ההערכה הטובה ביותר מצביעה על סיכוי של 15%. באמצעות מדדים מנבאים קליניים, שטח כיב גדול מ-2 סמ"ר מעלה את הסבירות לאוסטיאומיאליטיס ל-56% , וממצא חיובי בבדיקת Probe-to-Bone  מגדיל את הסבירות ל- 53%. שקיעת דם מוחשת מגדילה את הסבירות לאוסטיאומיאליטיס מ-15% ל-66%. למרות שמרבית הרופאים מאמינים כי נוכחות שלושת המדדים הללו יחד מעידה על אבחנה ודאית של אוסטיאומיאליטיס, בספרות הרפואית לא מצוין הדיוק באבחנה בעקבות שילוב מדדים אלו. בשלב זה, מרבית הרופאים יבחרו לטפל בחולה תחת ההנחה כי מדובר באוסטיאומיאליטיס. אלו שאינם חשים בנוח עם אי הודאות עשויים לבחור לבצע בדיקת MRI. שילוב בדיקת MRI חיובית עם כל אחד מהמאפיינים הקליניים שצוינו מעלה את הסבירות לאוסטיאומיאליטיס ליותר מ-80%.

מקרה 2

מאפייני הבדיקה הגופנית ותוצאות בדיקות המעבדה ובדיקות ההדמיה אינם מסייעים במקרה זה לקביעת אבחנה של אוסטיאומיאליטיס. כפי שצוין לעיל, בנוכחות שטח כיב גדול מ-2 סמ"ר, תוצאה חיובית במבחן Probe-to-Bone, שקיעת דם מעל 70 מ"מ לשעה, או ממצאים אבנורמלים בצילום רנטגן, קיימת סבירות גבוהה יותר לאוסטיאומיאליטיס, אך אף אחת מהבדיקות שצוינו בסקירה, פרט לבדיקת MRI, אינה טובה לשלילת אוסטיאומיאליטיס. בהנחה שמדובר בשכיחות של 15%, בדיקת MRI שלילית מפחיתה את הסבירות לאוסטיאומיאליטיס ל-2.4%. ספירה לבנה מוגברת ותרבית משטח חיובית מהפצע אינן מסייעות באבחנה.

השורה התחתונה

אוסטיאומיאליטיס של כף הרגל גורמת תחלואה משמעותית בחולי סוכרת, עם נטל כלכלי משמעותי עבור החולים והמוסד הרפואי. למרות שאין תחליף לאנמנזה מפורטת, חשיבותה באבחנת אוסטיאומיאליטיס בחולי סוכרת לא נבדקה היטב. מהעדויות הקיימות עולה כי כיב ששטחו עולה על שני סמ"ר, או בדיקת Probe-to-Bone חיובית עשויים לסייע בקביעת האבחנה. שקיעת דם מעל 70 מ"מ לשעה או ממצאים חיוביים בצילום רנטגן מגדילים את הסבירות לאוסטיאומיאליטיס. יש להתייחס לתוצאות בדיקת MRI בהקשר של סבירות טרם הבדיקה (Pretest Probability). חום הגוף, דלקת של הכיב, ספירה לבנה ותרבית ממשטח, אינם מסייעים בביסוס האבחנה או הכוונת הטיפול בחולים עם סוכרת וכיב בגפה תחתונה.

למאמר

JAMA. 2008;299(7):806-813