תקציר

השימוש בחומרים לשיפור ביצועים (הקרויים Doping Agents), בעיקר סטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים, שהיה בעבר בעיה הממוקדת בתחום הספורט הפך לבעיה שהיא נחלת הכלל. הסקירה הנוכחית דנה בשכיחות שימוש לרעה בחומרים אלו בספורט, עם התייחסות לעדויות לפיהן חלק מהחומרים הללו מביאים לשיפור ביצועים בספורט, תופעות הלוואי שלהם וההשלכות ארוכות הטווח של שימוש בסטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים בקהילה. 

ההשערה היא כי קיים תת-דיווח משמעותי באשר לתופעות הלוואי של סטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים. לחומרים אלו תופעות לוואי נוירו-פסיכיאטריות, עם נטייה להתנהגות אלימה. בדיקות מעבדה עשויות לזהות את כל החומרים הללו, אך בדיקת טסטוסטרון דורשת טכניקה ייחודית. במסגרת הדרכים למניעת השימוש בחומרים לשיפור ביצועים מומלץ לבצע בדיקות אקראיות לזיהוי חומרים אלו, לצד מעקב רפואי, לשקול התערבויות חינוכיות, לחוקק חוקים נוקשים יותר כנגד החזקת סטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים, ולפסול ספורטאים לתקופות זמן ארוכות יותר. 

שכיחות חומרים לשיפור ביצועים בספורט ובקהילה

השימוש בחומרים פרמקולוגיים לשיפור ביצועים בעבודה או בספורט מוכר מזה מאות בשנים, אך בארבעים השנים האחרונות חלה עליה בשכיחות לצד התפתחות סטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים. לאחר איחוד גרמניה, נחשפו התוצאות המחרידות של שימוש בחומרים אלו בקרב ספורטאים וספורטאיות במזרח גרמניה לשעבר.

השימוש בחומרים לשיפור ביצועים אינו מוגבל עוד לספורט תחרותי; כיום גם ספורטאים צעירים בבתי ספר וחובבנים שאינם-מתחרים משתמשים בחומרים אלו. השימוש בסטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים הולך ועולה בקרב מתעמלים, להם חשוב לשמור על מראה הגוף.

 ההערכה היא כי בארה"ב, 1-3 מיליון איש משתמשים לרעה בסטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים (כ-1% מהאוכלוסייה). 1-5% מכלל תלמידי התיכון בארה"ב ובמספר מדינות באירופה דיווחו על שימוש בסטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים. מחקרים מצאו קשר בין שימוש בסטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים ובין שימוש באלכוהול, הורמון גדילה וסמים נרקוטיים.

השכיחות גבוהה בהרבה בקרב מרימי משקולות, מתחרים בתחרויות פיתוח הגוף (Body Builders) ואסירים. 13.5% מהמבקרים במכון כושר דיווחו כי השתמשו בשלב מסוים בסטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים. ממספר מחקרים עולה כי גברים נוטים יותר מנשים להשתמש בחומרים אלו. 

חומרים אסורים בספורט

ארגון WADA (World Anti-Doping Agency) מפרסם כל שנה רשימה של חומרים אסורים בכל עת לפני תחרויות ובין תחרויות. כאשר רופא נותן למטופל מרשם לטיפול תרופתי, עליו להבטיח כי יש הצדקה רפואית לטיפול וכי הוא יכול לספק אישור לטיפול. לדוגמא, נדרש אישור רפואי לשימוש במשאפי סטרואידים לטיפול בהתכווצות הסמפונות.

ההיגיון להכללת חומר מסוים ברשימת WADA משתנה. הרעיון המקורי היה לערוך רשימה של חומרים הידועים או חשודים כמשפרים ביצועים בספורט. בהמשך התקבלו סיבות נוספות, דוגמת הבטיחות של הספורטאים.

בנוסף, יש רשימה נוספת של חומרים שאסורים לשימוש בתחרות. אלכוהול אסור לשימוש רק במקצועות ספורט מסוימים (מרוץ מכוניות ואופנועים). חסמי ביתא אסורים בשימוש בתחרויות ספורט בהן יש יתרון להעדר דופק מהיר ורעד (למשל תחרויות ירי).

האם חומרים לשיפור ביצועים אכן משפרים תוצאות של ספורטאים?

מחקרים תצפיתיים רבים הדגימו שיפור בביצועים בספורט בעקבות שימוש בחומרים אלו.

מחקרים מצאו כי אמפטמינים הביאו לשיפור הביצועים בתחרויות שחיה וריצה למרחקים קצרים. מחקר אחר מצא כי פסאודו-אפדרין הביא לקיצור הזמן להשלמת מרחק של 1500 מטרים ב-2.1%, ללא תופעות לוואי. השימוש באפדרין אינו-בטוח בשל תופעות לוואי קרדיווסקולריות. עם זאת, למרות סכנות אלו חומר זה נפוץ בשימוש בקרב ספורטאים צעירים.

אין עדויות חד-משמעיות לפיהן הורמון גדילה משפר את הביצועים של ספורטאים.

ספורטאים נוטלים לעיתים קרובות מינונים גבוהים של סטרואידים, פי 50-100 מהמינון הפיזיולוגי, בעיקר בעונת התחרויות, במחזורים של 4-12 שבועות. ספורטאים רבים נוטלים מספר סטרואידים בו זמנית (Stacking), עם הפסקות בין המחזורים (Drug Holidays).

אט-אט התגבש קונצנזוס לפיו סטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים עשויים לשפר את הכוח כאשר משולבים עם אימוני כוח. בספורטאים הנוטלים סטרואידים אנאבוליים חלה עליה בכוח השריר אך לא ביכולת האירובית. שילוב טסטוסטרון עם אימוני כוח הביא לעליה במסה ללא-שומן, ובכוח ובגודל השרירים. סטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים עשויים להביא להיפרטרופיה בשרירי שלד גם ללא אימוני כוח.

כיום, במקום עירויי דם ששימשו בעבר במטרה להגביר את יכולת נשיאת החמצן של הדם, ספורטאים משתמשים באריתרופויאטין רקומביננטי.  היתרונות של אריתרופויאטין נובעים מעליה משמעותית בריכוזי המוגלובין והמטוקריט, צריכת חמצן מקסימלית וסיבולת.

תופעות לוואי של חומרים לשיפור ביצועים

סטימולנטים מרכזיים

סטימולנטים מרכזיים הינם עדיין החומרים העיקריים המשמשים בספורט, אך לאור תופעות הלוואי שלהן לא מדובר במינונים גבוהים. תופעות הלוואי העיקריות כוללות השפעות אדרנרגיות על מערכת העצבים המרכזית ועל המערכת הקרדיווסקולרית. אמפטמינים גורמים לאופוריה, מקלים על עייפות ומשפרים ביטחון עצמי. השפעות סומאטיות כוללות עליה בקצב הלב, יל"ד, הפרעות קצב והיפרתרמיה. מינונים גבוהים עשויים להביא להתנהגות אגרסיבית ופסיכוזה.

לאפדרין תופעות לוואי רבות, כולל תסמינים קרדיווסקולריים (יל"ד, הפרעות קצב), השפעה על מערכת העצבים המרכזית (חרדה, רעד, פסיכוזה), התקף לב ואף מוות.

סטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים

כל הסטרואידים האנאבוליים נקשרים לסוג קולטן אחד, אם כי באפיניות שונה.

תופעות לוואי אנדוקריניות - ההשפעות האנדוקריניות העיקריות כוללות אטרופיה של אשכים, עקרות, גיניקומסטיה בגברים, וויריליזציה בנשים (כולל שיעור - יתר, אל-וסת, היפרטרופיה של הדגדגן וצרידות).

תופעות לוואי סומאטיות – עליה בריכוזי LDL, ירידה של 30-50% בריכוזי HDL, וירידה בריכוזי Apolipoprotein A1. שינויים אלו עשויים להסביר את השכיחות הגבוהה של תחלואה קרדיווסקולרית ויל"ד.  כמו כן, יש דיווחים אודות סיבוכים כבדיים (כולסטאזיס, אדנומות ועליה בריכוזי טרנסאמינזות). סגירה מוקדמת של לוחיות הגדילה היא אחת הבעיות במתבגרים הנוטלים סטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים.

תופעות לוואי נוירו-פסיכיאטריות – תופעות הלוואי כוללות חרדה, דיכאון, עוינות ופרנויה. כמו כן, שינויים קיצוניים במצב הרוח, דוגמת מאניה, היפומאניה ודיכאון מג'ורי והפרעות בתפקוד הקוגניטיבי (בלבול, שכיחה, הסחת דעת).

יש דיווחים על התנהגות אלימה, כאשר הדיווח הראשון על מעשה אלים בעקבות סטרואידים אנאבוליים דווח לפני עשרים שנה.

קיים סינרגיזם משמעותי בין אלכוהול ובין סטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים, עם החמרת ההתנהגות האלימה. מעבר לכך, אובדנות ורצח שכיחים יותר בקרב משתמשים בסטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים, כמו גם שימוש באלכוהול וסמים אסורים אחרים, בעיקר אופיאטים.

מומחים טוענים כי אין שימוש לרעה לאחר נטילת סטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים במינון תרפויטי.

אריתרופויאטין 

הסכנות בנטילת אריתרופויאטין כוללות אוטם לבבי, מחלה צרברווסקולרית ואירועים תרומבואמבוליים קשים (דוגמת Cerebral Sinus Thrombosis). סיבוכים נוספים כוללים פוליציתמיה ויתר לחץ-דם. 

תת-דיווח של תופעות לוואי

מאחר שמרבית החומרים הללו אינם חוקיים ואין מרשם לטיפול, רופאים אינם מדווחים לעיתים קרובות על תופעות הלוואי של חומרים אלו למרכזים ארציים. תופעות הלוואי של חומרים לשיפור ביצועים, בעיקר סטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים, מהוות בעיה גדולה יותר בקהילה מכפי שסברו עד כה.

זיהוי שימוש לרעה בחומרים

עד המשחקים האולימפיים בשנת 1976 לא היו בדיקות זמינות לזיהוי סטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים. ניתן להוכיח שימוש בחומרים לשיפור ביצועים בספורט בשלושים מעבדות המאושרות ע"י WADA. חלק מהמעבדות מעורבות בבדיקות פתע. השיטות האנליטיות הרבה יותר מדויקות ורגישות מבדיקות הכימיה השגרתיות. בדיקות דם ושתן הן הראשונות שנבדקות ובנוכחות חשד ממשיכים לבצע בדיקות ספקטרומטריה מתקדמות.

מרבית הניסיונות של ספורטאים למסך את הופעת החומרים בשתן (ע"י משתנים או Probenecid) נכשלו. המעבדות הצליחו לפתח בדיקות חדשות גם לזיהוי סטרואידים אנאבוליים חדשים שפותחו במטרה שלא יזוהו בבדיקות אלו. 

בעיות עם זיהוי טסטוסטרון

תרכובות מסיסות במים פומיות יזוהו מספר ימים בלבד לאחר נטילת החומר, בעוד שזריקה תוך-שרירית תביא למטבוליטים שניתן יהיה לזהות גם חודשים מאוחר יותר.

הקושי הגדול הוא להבחין בין טסטוסטרון אנדוגני ואקסוגני. מחקרים מצאו כי יחס T/E Ratio (Tesosterone/Epitestosterone) גבוה מ-6 מחשיד לשימוש בטסטוסטרון. אך מחקרים אחרים לא מצאו קשר כזה.

האנזימים האחראים לפירוק התרכובות שייכים ברובם למשפחת ציטוכרום P450, להן תורשה פולימורפית עם שונות של פי 100-1000 ביכולת המטבולית בין פרטים שונים. שונות זו משפיעה על דפוסי ההפרשה הכלייתית וגם על הריכוזים האינטרקריניים של האנדרוגנים. 

אריתרופויאטין

מומחים התקשו למצוא שיטות לאבחנת שימוש לרעה באריתורפויאטין. שילוב בדיקות ישירות ועקיפות היא השיטה המועדפת כיום, אם כי עדיין יש מקום לשיפור. השיטות העקיפות מבוססות על מספר סמנים של אריתרופויאזיס מוגבר, בעוד ששיטות ישירות מבוססות על בדיקות איזו-אלקטריות של השתן, להבחנה בין אריתרופויאטין רקומביננטי ואנדוגני.

אבחנה קלינית

אבחנת שימוש בסטרואידים אנאבוליים היא האבחנה הקשה ביותר של שימוש לרעה בחומרים לשיפור ביצועים. לרוב מדובר בגברים צעירים, העוסקים באימוני משקולות או תחרויות ספורט הדורשות כוח ועוצמה. הבירור צריך להתחיל בהערכה מקיפה של ההיסטוריה התרופתית וכן בדיקות גופניות ונפשיות. הערכה קלינית מלאה כוללת בדיקות מעבדה, כולל LH ו-FSH ובדיקות שתן לזיהוי סטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים.

מניעה

בדיקות לזיהוי חומרים לשיפור ביצועים

עריכת בדיקות לזיהוי חומרים לשיפור ביצועים הביאה לצמצום התופעה במקצועות ספורט רבים, עם ירידה משמעותית בשיעור השימוש בחומרים אלו בשנים האחרונות.

חינוך

אינפורמציה והדרכה הם הכלים החשובים ביותר למניעת שימוש בחומרים אלו. קווי עזרה טלפוניים לצד אחיות מוסמכות ורופאים מנוסים מספקים ייעוץ מתאים. מאחר ובמרבית המקרים מדובר בצעירים בגילאי 17-27, חשוב במיוחד להביא לשיפור העברת האינפורמציה בנוגע לסטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים וחומרים אחרים בתיכונים.

יש לעודד התערבויות חינוכיות למניעת שימוש בסטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים. רופאים וצוותים רפואיים צריכים לעבור הכשרה בנושא סטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים, שלא זכו  להתייחסות רבה. לרוע המזל, אלו שבוחרים להשתמש בסטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים אינם סומכים על הרופא המטפל ומעדיפים לפנות לעצת חברים, אתרי אינטרנט, ואף לאלו שמכרו להם את הסטרואידים. הפער הנ"ל נובע ככל הנראה מהטענה רבת השנים של אנשי הקהילה הרפואית לפיה סטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים אינם מביאים לשיפור בכוח השרירים.

בתוכניות ההדרכה יש לשים דגש על הנושאים האתיים והמוסריים.

חקיקה

מדינות רבות נוקטות בימים אלו בצעדים להקשחת החוק כנגד אחזקה ושימוש בסטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים, הזוכים כיום ליחס הדומה לנרקוטיקה.  החשש העיקרי נובע מהקלות הרבה בה ניתן להשיג חומרים אסורים לשימוש.

מסקנות

הסקירה מציגה את החשש הרפואי הגובר מפני התפשטות השימוש לרעה בחומרים לשיפור ביצועים, בעיקר סטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים, שהחלה בקרב ספורטאים וכעת רווחת באוכלוסיה כולה. בניגוד לניסיונות למנוע שימוש בנרקוטיקה, סטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים לא זכו לתשומת לב רבה מצד רשויות הבריאות, ומרבית תופעות הלוואי של סטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים אינן מוכרות. בדומה לנרקוטיקה, לסטרואידים אנדרוגנים אנאבוליים תופעות לוואי נוירו-פסיכיאטריות, כולל התנהגות אגרסיבית ואלימה. דרכי מניעה כוללות הגברת המודעות בקרב הרופאים, בדיקות מתאימות לזיהוי חומרים אלו, התערבויות חינוכיות ועדכון החקיקה בנושא.

סקירה מתוך ה- LANCET , גיליון 371

The Lancet 2008; 371:1872-1882