תקציר:

קשישים רבים סובלים מהפרעה קוגניטיבית מעבר לצפוי על פי גילם, אך שעדיין אינה עונה על הקריטריונים לדמנציה. הפרעה זו גורמת לפגיעה קלה בתפקוד ובד"כ לא זוכה להתייחסות קלינית, אך כרוכה בסיכון מוגבר לפתח דמנציה.  המקרה של גב' א'. אישה בת 60 עם הפרעה קלה בזכרון ועדות ב- MRI ללזיות בחומר הלבן, מספקת הזדמנות להתייחס לשאלות העולות אצל המטופל, בני משפחתו והרופא. נדון בהפרעה קוגנטיבית מינימלית - minimal cognitive impairment להלן  MCI תוך הדגשת ראיות להערכה ולטיפול והתייחסות לקומורבידיות,  שינוי אורחות חיים וטיפול תרופתי.

הרופא: גב' א. גרושה בת 60, הגיעה אלי עם ילדיה בתלונה שאינה זוכרת שיחות והיכן מניחה חפצים שונים. היא משתמשת יותר ויותר בתזכורות כתובות.

MRI הדגים לזיות בחומר הלבן הסובקורטיקלי והפריונטריקולרי. ללא אטרופיה קורטיקלית משמעותית.

ברקע – בריאה בד"כ, ללא יל"ד, סוכרת, חבלת ראש או בעיות פסיכיאטריות. נוטלת קבוע אספירין 100 מ"ג ליום. מעשנת, 30 שנות קופסא, ושוללת שימוש באלכוהול או בסמים. נעקצה בעבר ע"י קרציות. במשפחה – ללא ידוע על דמנציה.

בבדיקה – ל"ד  70\118 ,  דופק 60 סדיר. החזרים ערים וסימטרים ובבינסקי חיובי מימין. בדיקה מנטלית הדגימה דיכאון וחרדה, תשומת לב ושיום תקינים, ובמבחן זיכרון היא זכרה מילה אחת  מתוך 4 לאחר השהיה, אך זיהתה את שאר 3 המילים. הודגם קושי מסויים בציור שעון.  ספירת דם, שקיעה, גלוקוז, אלקטרוליטים, TSH ו- B12 היו תקינים. סרולוגיות למחלת ליים ולעגבת syphilis היו שלילים.

כולסטרול היה מעט מוגבר. דיקור מותני היה תקין. טיטר ANA היה  1:40בפיזור רנדומלי. הגנוטיפ לאפוליפופרוטאין E היה הטרוזיגוטי ל-  e3/e4.

בחשד לדיכאון, הוחל טיפול בפרוקסטין  30 מ"ג ליום.

ביעוץ נוירולוגי חוזר כעבור שנה, הייתה החמרה בזיכרון, קשיים בניהול כספים ודיכאון למרות הטיפול בפרוקסטין.  מבחן זיכרון הדגים ירידה ביכולת לימוד מילים חדשות, זכירת מילים לקויה לאחר השהייה וזיהוי שגוי של מילים. הופיעה הפרעה פונמית קשה למרות תפקוד סמנטי שמור יחסית. ציור השעון הוחמר והיו הפרעות בתפקוד הניהולי executive function. בשאלון גריאטרי לדיכאון Geriatric Depression Scale הודגם דיכאון קל. CT מח לא הדגים פתולוגיה קורטיקלית.  היא אובחנה כסובלת ממחלת אלצהיימר מוקדמת והחל טיפול בדונפזיל עם עליה במינון עד 10 מ"ג ליום. הטיפול בפרוקסטין נמשך.

גב' א': תמיד הייתי בריאה, אני צועדת כל יום. הבחנתי לראשונה ש"משהו לא תקין" כשלא הצלחתי לזכור דברים ונאלצתי לכתוב ביומן מה עשיתי במשך היום.  זה עזר וייחסתי את הסימפטומים למחלה ויראלית שעברתי. החלטתי להוריד הילוך בעבודה, ועברתי לעבוד במשתלה שמאוד אהבתי. גם שם לא זכרתי איפה הנחתי דברים שונים, אך נמנעתי מלשאול ובסוף תמיד מצאתי אותם. נראה לי שמצבי החמיר. החלק הגרוע ביותר הוא חוסר האמון בעצמי. אני לא בטוחה אם נטלתי את תרופותי ואני בודקת שוב ושוב.

ביעוץ הרפואי האחרון קיבלתי תחזית עם לוחות זמנים – קשה לקלוט ולדמיין את העתיד, זה ממש מפחיד אותי. אבחנה זו מחייבת אותי להחליט החלטות בנוגע לחיים שלי.

דיון - ד"ר אליסון: יש התייחסות רבה לאחרונה לשינויים קוגניטיבים עם הגיל ויש הרבה מרפאות זכרון המספקות הערכה קוגניטיבית מקיפה.  מעודדים קשישים לפתור תשבצים, ללמוד שיטות לשיפור זכרון ולבצע שינויים באורחות החיים, אך אין ההוכחות ליעילותם.

הזדקנות קוגניטיבית תקינה, MCI ודמנציה

גם הקוגניציה, כשאר תפקודי הגוף יורדת עם הגיל.  כבר בשנות העשרים ישנה ירידה בזכרון אפיזודי (זכירת חוויות ואירועים). עם הגיל ישנה ירידה נורמאלית בזכירה ספונטאנית recall של שמות למשל, זיכרון עבודה, מהירות עיבוד, תשומת לב סלקטיבית והיכולת לבצע מספר מטלות בו זמנית.  זכרון סמנטי (מידע עובדתי ומושגי), זיכרון פרוצדורלי ויכולת שפה, יכולים להישמר עד לגיל מתקדם.

כ- 56% מהקשישים מתלוננים על בעיות ביזכרון. הפרעת זיכרון סובייקטיבית מוגדרת כתלונה על הזיכרון ללא עדות אובייקטיבית לכך, ויכולה להחשיד לדיכאון, חרדה, עייפות, סטרס, כאב כרוני, הפרעות שינה, התמכרויות, תופעות לוואי לתרופות ו\או מצבים רפואיים אחרים. הסיכון לפתח דמנציה גבוה יחסית לקשישים שלא מתלוננים על הזיכרון.  תפקוד קוגניטיבי שאינו מתאים לגיל ולהשכלה (כמו גב' א.), אינו הזדקנות נורמאלית.   MCI מוגדר כתלונה סובייקטיבית, עם ממצאים במבחנים נוירופסיכולוגים ותפקוד יומי תקין.

 MCI מחולק ל- 4 תת קבוצות לפי קיום הפרעה בתחום קוגניטיבי אחד או יותר ולפי מידת הפגיעה בזיכרון:

1. הפרעה בזיכרון בלבד

 2. הפרעה בזיכרון ובתחומים נוספים

3. הפרעה במספר תחומים, אך לא בזיכרון

4. הפרעה בתחום אחד אך לא בזיכרון.

באתר  Emed ניתן למצוא טבלה המשווה נתונים קליניים של הזדקנות נורמאלית, תלונה סובייקטיבית על זיכרון, MCI, ודמנציה.

כדי לאבחן דמנציה יש להדגים הפרעה נרכשת בזיכרון ובתחום קוגניטיבי נוסף כגון אפזיה, אפרקסיה , אגנוזיה או הפרעה ניהולית executive, הפוגעים משמעותית בתפקוד החברתי ו\או התעסוקתי.

 יש לשלול דליריום או מצבים רפואיים או פסיכיאטרים אחרים הגורמים להפרעה. הערכת הפגיעה בתפקוד, המבוססת על דיווח מבני משפחה, תקבע אם תתקבל אבחנה של MCI מהקבוצה של הפרעה בזיכרון ובתחומים נוספים, או של דמנציה התחלתית.

איתור והערכת MCI

לאבחנה של דמנציה השלכות מרחיקות לכת על האוטונומיה, תעסוקה, הכנסה, טיפול רפואי ועוד ויש להיזהר באבחון ולהשתמש בעדויות מהימנות.  אבחון הגב' א. כסובלת מדמנציה התחלתית, נעשה מוקדם מדי בשל תפקודה השמור יחסית, למרות תלונותיה והממצאים הנוירופסיכולוגים. אבחנה מתאימה יותר הינה MCI מהקבוצה של הפרעה בזיכרון ותחומים נוספים.

איתור מוקדם של MCI הינו קונטרוברסיאלי  במיוחד שהמלצות הטיפול – שינויים באורחות החיים, זהות להמלצות בהזדקנות נורמאלית.  השימוש הנרחב במבחני ה- Mini-Mental State Examination (MMSE) ובמבחן השעון, בעלי סגוליות ורגישות נמוכים, אינו מוצדק יחסית לנזק האפשרי ממתן תווית שעלולה לגרום למצוקה נפשית ואף לפגיעה ביכולת לקבל כיסוי ביטוח לנהיגה.  למרות שמעל 50% מהקשישים מתלוננים על בעיות יכרון, ממצאים אובייקטיבים נמצאים באחוזים נמוכים יותר.

לעומת MCI, חשוב לאתר אפילו דמנציה קלה. דמנציה לא מאובחנת קשורה בסיכון מוגבר לתאונות דרכים, דליריום  ושברים במפרק הירך. השכיחות והחומרה של דמנציה באוכלוסיית הקשישים, קיום מבחני קוגניציה בעלי רגישות וסגוליות סבירה, והאפשרות להתערבויות קלות אך אפקטיביות לשיפור איכות החיים ולהורדת סיכונים, מצדיקה תכניות איתור מוקדם של דמנציה, במיוחד כשלעיתים קרובות רופאים ראשוניים לא מאבחנים דמנציה במהלך ביקור במרפאה.

רגישות ה- MMSE מספיקה לאיתור דמנציה, אך נמוכה מדי לאיתור MCI. מבחן רגיש יותר לאבחנת MCI הינו ה- MoCA   Montreal Cognitive Assessment  אך הסגוליות שלו נמוכה.

בדיקות מעבדה והדמיות לא עוזרות באבחנת MCI, אך יעילות לאיתור גורמים הניתנים לטיפול כגון: דיכאון, דליריום (delirium), חסרים תזונתיים, הפרעות שינה, הפרעות מטבוליות או אנדוקריניות, מחלות אוטואימוניות, זיהומים, גידולים, תופעות לוואי מתרופות, התמכרויות והפרעות קרדיו-פולמונריות.

יש מקום לבדיקות מיוחדות רק כשיש באנמנזה או בבדיקה ממצאים מכוונים.  כשההפרעות הקוגניטיביות מלוות בתסמינים המחשידים להתכווצויות, זיהום או דליריום, יש לבצע EEG ודיקור מותני. CT או MRI  מח מומלצים במקרה של דמנציה, אך יכולים לעזור גם בהערכת MCI.

זיהוי MCI מאפשר זיהוי גורמים הניתנים לטיפול והתייחסות לדאגות ולמצוקה. עבור גב' א' מחלת החומר הלבן ב- MRI והבבינסקי החיובי, מרמזים על מחלת כלי דם קטנים, ומופיעים בדמנציה ווסקולרית. ההיסטוריה של עקיצת קרציות, מחלת החומר הלבן ושינויי מצב רוח וקוגניציה, מחשידים  למחלת ליים  Lyme disease. העישון ועודף הכולסטרול הינם גורמי סיכון הניתנים לשינוי  ואילו דאגותיה והתסמינים הדיכאוניים שלה מעודדים יעוץ בנוסף לטיפול האנטי דיכאוני שהיא מקבלת.

גורמים רפואיים ואורחות חיים

אורחות חיים, גורמים גנטיים, מטבולים ומחלות, משפיעים על הסיכון לדמנציה וקרוב לודאי גם על הסיכון לעבור מ- MCI לדמנציה.  נראה שהסיכון לפתח דמנציה בקרב מעשנים גדול פי 3.4 יחסית ללא מעשנים ולמעשנים בעבר.  הגנוטיפ של ApoE אינו נבדק שגרתית, אך נראה שבעלי הגנוטיפ e4 נוטים יותר להפרעות בתפקוד ובזיכרון. הפסקת עישון, טיפול ביל"ד, עודף כולסטרול וסכרת נמצאו חשובים להפחתת הפגיעה הקוגניטיבית ולמניעת שבץ.

לזיות בחומר הלבן שכיחים ביותר בפרטים עם דמנציה וסקולרית או אלצהיימר.  השינויים בחומר הלבן קשורים להגדלת חדירות ה- blood brain barrier, לנזק איסכמי או לדמייליניזציה .   אצל גב' א' - מחלת החומר הלבן והעדר אטרופיה של ההיפוקמפוס ב- MRI, עישון, עודף כולסטרול, הפרעה ניהולית, קשיים בראיה מרחבית  visuospatial  ותסמינים דיכאוניים מתאימים כולם ל- MCI על רקע וסקולרי או מעורב.

תסמינים דיכאוניים שכיחים ב- MCI וכנראה קשורים לשינויים נוירו-פתולוגים מעבר לתגובה הפסיכולוגית לפגיעה בתפקוד. מספר מחקרים מדגימים עליה בסיכון לדמנציה באנשים עם דיכאון בעברם. 

בחירת הטיפול האנטי-דיכאוני בחולי MCI חשובה ביותר. גב' א. קיבלה פרוקסטין הידוע בתכונות האנטי-כולינרגיות שלו ועל כן מחמיר את התפקוד הקוגניטיבי. בהפרעות קוגניטיביות, הטיפול האנטי דיכאוני העדיף הינו ציטאלופראם או סרטרלין שאינם אנטיכולינרגים, ניתנים פעם ביום וכמעט חסרי אינטראקציה עם תרופות אחרות. תרופות אלה הוכחו כיעילות ובטוחות בדיכאון בקשישים. נמצא שתרופות אלה הביאו לשיפור בתוצאות ה- MMSE גם באנשים ללא דיכאון, כנראה בשל נוירוגנזה היפוקמפלית. במקרה של תופעות לואי כגון עייפות, עליה במשקל או הפרעה בתפקוד המיני, ניתן להציע טיפול בבופרופיון, אך יש להזהר במטופלים עם נטיה להתכווצויות.

התערבויות תזונתיות ופרמקולוגיות

תזונה ים תיכונית – העשירה בפירות, ירקות, דגנים, דגים ושמן זית, ודלה בשומנים רוויים, קשורה לסיכון מופחת לאלצהיימר. מתן חומצות אומגה 3 למשך 6 חודשים, הדגים ירידה קלה, אך מובהקת, בקצב הידרדרות ציוני MMSE בתת קבוצה עם אלצהיימר קל ביותר. הממצאים סותרים לגבי תוספת של ח' פולית, ולא הודגמה יעילות במתן אנטיאוקסידנטים, ג'ינקו בילובה, ויטמין E, אספירין או רופקוקסיב.  מתן אסטרוגן ופרוגסטין נחשד כגורם ל- MCI. פעילות גופנית מסודרת הפחיתה את הסיכון לדמנציה ושיפרה את התפקוד הקוגניטיבי בקשישים בעלי תלונות סובייקטיביות על הפרעות קוגניטיביות.

שום תרופה לא אושרה ע"י ה- FDA לטיפול ב- MCI. טיפול בדונפזיל  לעומת ויטמין  E או פלציבו, ב- MCI עם הפרעה בזכרון, הפחית את המעבר לאלצהיימר למשך שנתיים, אך לאחר שלוש שנים לא היה הבדל בין הקבוצות ותופעות לוואי הביאו להפסקת הטיפול בשליש מהחולים. היתרון קצר הטווח יחד עם תופעות הלוואי המשמעותיות הגבילו את התמיכה בשימוש בדונפזיל ברוב מקרי MCI.  גם מחקרים על ריווסטיגמין וגלנטמין לא הדגימו יתרון נוסף, כשגלנטמין הגביר את התמותה מסיבות לא ידועות.

מתן ממנטין (המאושר לטיפול במחלת אלצהיימר בינונית עד קשה) הדגים שיפור לא מובהק במהירות עיבוד מידע ותשומת לב, אך לא בתפקודי זיכרון.

עם הזדקנות האוכלוסיה, יתפתחו עוד טיפולים ל- MCI כולל נוגדי אמילואיד.

התערבויות פסיכו-חברתיות

קיימות תכניות מובנות לשיפור תהליכים קוגניטיביים הכוללים שיטות להתמודד עם הפרעות בזיכרון, יעוץ אישי ואימון קוגניטיבי. אלה יכולים להקל על המצוקה הקשורה בהערכה עצמית ושינויים באורחות החיים, תוך כדי מתן שיטות לאופטימיזציה של הזיכרון. טיפול בפתרון בעיות הועיל במציאת אלטרנטיבות, בפיתוח יכולת קבלת החלטות, שיפר יכולות והפחית תסמיני דיכאון.

שינויים בחיים –

באנשים עם MCI, יש להתייחס לנושאים שונים כגון נהיגה, תעסוקה, נושאים כספיים, תכנון מגורים ואוטונומיה בקביעת החלטות. חשוב להקדים את הדיון על נהיגה מכיוון שירידה בתפקוד הניהולי והפרעות ראיה קשורים לעליה בתאונות דרכים. שלילת הרישיון פוגעת קשות באוטונומיה ובעצמאות המטופל וקשה לקבוע מתי הזמן הנכון. על הרופא לשוחח בכנות עם המטופל ולהפנות אותו לבדיקת נהיגה לקשישים. למטופלים שממשיכים לעבוד בתחומים הדורשים תפקוד ניהולי, רצוי להוסיף אמצעי תמיכה שונים, או לבצע שינויים בתפקיד. שינוי בסטאטוס התעסוקה יכול להשפיע קשה על ההערכה העצמית וההכנסה ולגרום מצוקה קשה.  פגיעה קוגניטיבית בתפקוד הניהולי ובתשומת הלב, עלולה לגרום לטעויות פיננסיות ולנזקים כספיים משמעותיים. חשוב שבני המשפחה יקבלו אפוטרופסות בנושא רכוש ופעולות בנקאיות.  במקביל, חשוב למנות אפוטרופוס לנושא גוף ונפש כל עוד המטופל מסוגל להגיע להחלטות ולבצע החלטות רפואיות.  לגבי מגורים, יש המעדיפים מגורים בבית המטופל תוך כדי מתן עזרה בניהול הבית ויש המעדיפים מעבר לדיור מוגן בשלב שהמטופל מסוגל עדיין להסתגל למקום החדש. מדובר בנושאים קשים ולצורך קבלת החלטות, יש מקום ליעוץ משפטי אצל עורכי דין המנוסים בנושא או אצל מטפלים גריאטריים.

ההתמודדות עם ירידה קוגניטיבית קשה, בד"כ, לבני המשפחה ויש מקום לעזרה פסיכו-חינוכית ונפשית. חשוב לקבל את הסכמת המטופל לשוחח על מחלתו והשלכותיה עם אחרים, פרט למקרי חרום. בשיחה משפחתית חשוב להבהיר תפקידים, ללמוד דרכי תקשורת יעילים יותר, אמצעי בטיחות וגישה למשאבים. יש לייעץ כיצד להתמודד עם שאלות החוזרות על עצמן, איריטביליות המטופל ועם הכחשתו לגבי יכולתו ורצונו לאוטונומיה.

המלצות לגב' א':

נראה שהגב' א' סובלת מ- MCI עם הפרעת זיכרון והפרעות נוספות, קרוב לודאי על רקע וסקולארי או מעורב. היא נמצאת בסיכון מוגבר להתקדמות לדמנציה, אך חשוב להבהיר שההגבלות הנוכחיות קלות ולא בהכרח תהיה החמרה. יש לבצע מעקב מסודר ע"י בדיקות נוירופסיכולוגיות חוזרות. בנוסף רצוי לבדוק רמות ויטמין B12, ח' פולית, לבצע דופלקס קרוטידים ולשקול התערבות למניעת אירוע מוחי. טיפול בדונפזיל שנוי במחלוקת בעקבות דיווח על החמרה קוגנטיבית לאחר הפסקת הטיפול במעכבי כולין אסטראז במטופלים עם MCI.  מומלצת תזונה ים תיכונית ותוספת אומגה 3. יעוץ פסיכולוגי יכול לעזור ואם יש מקום לנוגדי דיכאון, רצוי להחליף את הטיפול בפרוקסטין לתרופה פחות אנטי כולינרגית.  עליה להפסיק לעשן, רצוי בתכנית מובנית, ולהשתתף בתכנית פעילות גופנית קבועה. אם פרופיל הליפידים לא משתפר, יש לשקול מתן סטאטין. יש מקום לייעוץ משפטי לצורך תכנון העתיד כולל תכניות פיננסיות, מינוי אפוטרופוס, נהיגה וסידורי מגורים. אימון קוגניטיבי יכול להועיל כעת או בשלב מאוחר יותר.

ההתערבויות השונות עשויות לאפשר לה להמשיך לחיות ולתפקד בצורה אופטימאלית, תוך שמירה על אוטונומיה ואיכות חיים למספר משמעותי של שנים.

James M. Ellison , JAMA. 2008;300(13):1566-1574. A 60-Year-Old Woman With Mild Memory Impairment