תקציר:

דום נשימה חסימתי בשינה (OSA – Obstructive Sleep Aponea) הוא הפרעה שכיחה המאופיינת באפניאות חוזרות, החושפות את המערכת הקרדיווסקולרית למחזורי היפוקסיה, לחץ תוך-חזי שלילי באופן מוגזם והשכמות. הגירוי עשוי להביא לדיכוי קונטרקטיליות שריר הלב, הפעלה של מערכת העצבים הסימפטטית, עליית לחץ דם, קצב לב והמתח על דופן שריר הלב. בנוסף, הגירוי מדכא את הפעילות הפרה-סימפטטית, מעודד עקה חמצונית ודלקת סיסטמית, משפעל טסיות ופוגע בתפקוד אנדותל כלי הדם. ממחקרים אפידמיולוגים עולה כי קיים קשר משמעותי בין דום נשימה חסימתי בשינה ובין יתר לחץ דם, מחלת עורקים כליליים, הפרעות קצב, אי-ספיקת לב ושבץ. מחקרים אקראיים הוכיחו כי טיפול בתסמונת באמצעות CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) הביא לירידה בלחץ הדם ובסימנים מוקדמים לטרשת עורקים ובחולים עם אי-ספיקת לב, שיפר את התפקוד הלבבי. מהנתונים הנוכחיים עולה כי תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה מגבירה את הסיכון למחלות קרדיווסקולריות וכי הטיפול בתסמונת עשוי לצמצם את הסיכון הנ"ל. עם זאת, דרושים מחקרים אקראיים בקנה-מידה גדול במטרה לקבוע בוודאות, אם טיפול בתסמונת מביא לשיפור בתוצאות הקרדיווסקולריות

ולסקירה המלאה:

תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה היא הפרעה הנובעת מאובדן טונוס שרירי הלוע בזמן השינה, עם קריסה חוזרת של הלוע והפסקת נשימה זמנית (אפניאה). הפסקות הנשימה גורמות להיפוקסיה חוזרת והצטברות פחמן דו-חמצני ומעודדות התעוררות (כלומר השכמה), המשיבה את טונוס שרירי הלוע ואת זרימת האוויר. אולם, החסימה חוזרת עם החזרה לשינה.

ההשכמות החוזרות, אעפ"י שנועדו להגנה, פוגעות בשינה. תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה מוגדרת לרוב בנוכחות מדד AHI (Aponea-Hypopnea Index) של 5, או יותר, בשעת שינה.

לאחר הגדרת התסמונת, עלתה האפשרות כי היא עשויה לתרום לפתוגנזה של מחלות קרדיווסקולריות.

הגדרה ואבחנת תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה

אבחנה של דום נשימה חסימתי בשינה דורשת הוכחת אירועי אפניאה והיפופניאה חוזרים במהלך השינה. בדיקת שינה במעבדת שינה היא הדרך המהימנה ביותר לאבחנה.

אפניאה מוגדרת בנוכחות העדר נפח חליפי (Tidal Volume) למשך 10 שניות לפחות. היפופניאה הינה ירידה של 50% לפחות בנפח החליפי , אך מעל אפס, למשך 10 שניות לפחות, לצד ירידה של 4% לפחות בריווין החמצן או בהיעלמות בעקבות השכמה. אפניאה חסימתית מוגדרת כאשר מלווה במאמץ נשימתי כנגד לוע סגור, בניגוד לאפניאה מרכזית. באוכלוסיה הכללית, דום נשימה חסימתי בשינה היא הצורה הנפוצה ביותר של דום נשימה בשינה, בעוד שדום נשימה מרכזי בשינה מאובחן לעיתים רחוקות בהעדר אי-ספיקת לב.

דום נשימה חסימתי בשינה מלווה לעיתים קרובות בהיסטוריה של נחירות, כעדות לתנגודת מוגברת לזרימת האוויר בלוע. תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה מוגדרת בנוכחות מדד AHI של 5 ומעלה, בליווי ישנוניות-יתר במהלך היום או שני אירועי היחנקות או התנשמות במהלך השינה, השכמות חוזרות, שינה לא מרעננת, עייפות במהלך שעות היום, או הפרעה בזיכרון או בריכוז. לרוב, חומרת דום נשימה חסימתי בשינה נקבעת על-פי AHI. עם עליה במדדי AHI עולה חומרת הביטויים הקליניים של תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה, כולל ישנוניות במהלך היום, ליקוי נוירו-קוגניטיבי והסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים.

 סיווג דום נשימה חסימתי בשינה על-פי American Academy of Sleep Medicine מבוסס על מדד AHI (קל = מוגדר בנוכחות AHI בתחום 5-15, בינוני = AHI בתחום 15-30 וחמור = AHI מעל 30) ודרגת הישנוניות במהלך שעות היום (קל – ישנוניות לא-רצויה או אירועי שינה לא-רצוניים במהלך פעילות הדורשת מעט ריכוז); בינוני – במהלך פעילויות המחייבות רמת ריכוז מסוימת, כמו במהלך פגישה; קשה – במהלך פעילויות הדורשות התייחסות פעילה יותר, כמו במהלך שיחה או נהיגה). עם זאת, מדובר בסיווג שרירותי.

אפידמיולוגיה: שכיחות

בארה"ב, שכיחות דום נשימה חסימתי בשינה במבוגרים, בעיקר לבנים בגילאי 30-60 שנים, עומדת על כ-24% בגברים ו-9% בנשים, ללא הבדלים בין לבנים ושחורים. שכיחות תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה עומדת על 4% בגברים ו-2% בנשים.

ממחקרים עולה כי דום נשימה חסימתי בשינה הינה הפרעה נפוצה בקבוצות אתניות ובגזעים שונים, אך מרבית החולים הם א-תסמינים. לעובדה זו עשויה להיות חשיבות רבה, מאחר שהקשר בין דום נשימה חסימתי בשינה ובין מחלות קרדיווסקולריות אינו קשור לנוכחות תסמינים של דום נשימה בשינה. מבין החולים עם תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה להם הטיפול עשוי לעזור, 75-80% נותרים לא-מאובחנים.

גורמי סיכון

דום נשימה חסימתי בשינה שכיח פי 2-3 יותר בגברים, ובאלו בני 65 ומעלה, בהשוואה לאלו בטווח הגילאים 30-64. הסיכון לדום נשימה חסימתי בשינה עולה עם עליה במשקל הגוף – עליה של 10% במשקל הגוף מעלה את הסיכון לדום נשימה חסימתי בשינה פי שש. הצטברות שומן בצוואר, כתוצאה מהשמנת-יתר, עשוי להצר את חלל הלוע ולהגדיל את הנטייה לקריסת הלוע במהלך השינה.

עם זאת, דום נשימה חסימתי בשינה קיים גם בחולים בעלי משקל תקין, ללא גורמי סיכון אחרים התורמים לקריסת הלוע (למשל, לשון גדול או היפרטרופיה של אדנואידים ושקדים).

אנומליות במבנה הפנים חשובות במיוחד בחולים לא-שמנים. חסימה אפית ועישון מעלים גם הם את הסיכון לדום נשימה חסימתי בשינה, ככל הנראה בעקבות היצרות הלוע עקב דלקת. גורמים תורשתיים מגדילים את הסיכון מסיבות שאינן מובנות לחלוטין.

הקשר בין דום נשימה חסימתי בשינה ובין מחלות קרדיווסקולריות

בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, שכיחות דום נשימה חסימתי בשינה גבוהה יותר בחולים עם מחלות קרדיווסקולריות, דוגמת יתר לחץ דם (30-83%), אי-ספיקת לב (12-53%), מחלת לב איסכמית (30-58%) ושבץ (43-91%). עם זאת, הופעה במקביל של מחלות אלו עם דום נשימה חסימתי בשינה אינה מעידה על קשר סיבתי. מנגד, עדויות אפידמיולוגיות תומכות באפשרות כי לדום נשימה חסימתי בשינה יש חלק במספר מחלות קרדיווסקולריות.

קיימות עדויות לפיהן דום נשימה חסימתי בשינה עשויה להביא לעליה בלחץ הדם, שמצידו מעלה את הסיכון הקרדיווסקולרי. מחקרים הוכיחו סיכון מוגבר ליתר לחץ דם בחולים עם דום נשימה חסימתי בשינה, ללא תלות בהשמנת יתר.

הפרעות במשק הסוכר וסוכרת מעלות גם הן את הסיכון למחלה קרדיווסקולרית. חשיפת נבדקים בריאים לחסך שינה או היפוקסיה אינטרמיטנטית מגדילה אי-סבילות לסוכר, תנגודת לאינסולין ופעילות מערכת עצבים סימפטטית.

במחקרים הגדולים ביותר עם מעקב ממוצע של 10.1 שנים, מצאו החוקרים כי בהשוואה לביקורות בריאות, תואמות בגיל, מין ומשקל, בחולים עם דום נשימה חסימתי בשינה חמור ולא-מטופל (AHI מעל 30) שכיחות אירועים קרדיווסקולריים פטאליים ולא-פטאליים הייתה גבוהה יותר. שיעור האירועים הקרדיווסקולריים בחולים המטופלים ב-CPAP לא היה שונה משמעותית בהשוואה לביקורות.

בחולים עם מחלה כלילית, היפוקסיה חוזרת על-רקע אפניאה, לחץ שלילי בתוך בית החזה ויתר לחץ דם עשויים להוביל לאי-התאמה בין הדרישה ובין אספקת חמצן לשריר הלב ושינויים איסכמיים באק"ג, וכן אנגינה לילית.  CPAP הביא להקלה בכל אלו.

בחולים עם מחלה כלילית, נוכחות דום נשימה חסימתי בשינה מלווה בשיעורי תמותה מוגברים (38% לעומת 9%), עליה בשיעור הסיבוכים הלבביים (24% לעומת 5%), ושיעור גבוה יותר של הצרויות חוזרות לאחר PCI (37% לעומת 15%) בהשוואה לחולים ללא דום נשימה חסימתי בשינה. במחקר שכלל מעקב בן 87 חודשים, החוקרים מצאו ירידה משמעותית בסיכון לתמותה קרדיווסקולרית, תסמונת כלילית חריפה, אשפוז עקב אי-ספיקת לב, או צורך ברה-וסקולריזציה כלילית. מחקר אחר הדגים עליה של פי 2.38 בסיכון לאי-ספיקת לב בנוכחות דום נשימה חסימתי בשינה.

באוכלוסייה הכללית, שכיחות דום נשימה חסימתי בשינה עם AHI של 10-15 נעה סביב 7-10%, אך בחולים עם אי-ספיקת לב השכיחות גבוהה יותר ועומדת על 11-53%. בחולים עם אי-ספיקת לב חשוב להבחין בין דום נשימה חסימתי בשינה ובין דום נשימה מרכזי בשינה, מאחר שהפתופיזיולוגיה והטיפול שונים.

מעבר להשפעות הכרוניות על לחץ הדם הסיסטמי, דום נשימה חסימתי בשינה עשוי להביא להיפרטרופיה של חדר שמאל, הפרעה בתפקוד סיסטולי ודיאסטולי ואי-ספיקת לב.

בנוסף לסיבוכי אפניאה חסימתית במהלך השינה, בחולי אי-ספיקת לב עם דום נשימה חסימתי בשינה פעילות סימפטטית מוגברת בשעות היום ולחץ דם סיסטולי גבוה יותר, בהשוואה לחולים עם אי-ספיקת לב בלבד, עובדה שעשויה להעיד על פרוגנוזה רעה יותר. אחד המחקרים בנושא הצביע על שיעורי תמותה גבוהים יותר בחולי אי-ספיקת לב עם דום נשימה חסימתי בשינה לא-מטופל, בהשוואה לחולים ללא דום נשימה בשינה.

למרות שתתכן שכיחות מוגברת של ברדיאריתמיות בחולים עם דום נשימה חסימתי בשינה, במחקרים שונים הפרעות הקצב חלפו עם מתן חמצן, אטרופין, או טיפול בדום נשימה חסימתי בשינה. נראה כי במידה ודום נשימה חסימתי בשינה מעורר ברדיקרדיה לילית, אזי הטיפול עשוי לחסוך את הצורך בקוצב לב. חלק מהמחקרים הצביעו על שכיחות מוגברת של פרפור פרוזדורים בחולים עם דום נשימה מרכזי בשינה.

הסיכון היחסי למוות לבבי פתאומי בין חצות ל- 6 בבוקר בחולים עם דום נשימה חסימתי בשינה גבוה פי 2.57 בהשוואה לאוכלוסיה הכללית, בה הסיכון הגבוה ביותר לתמותה לבבית פתאומית הוא בין השעות 6 בבוקר ועד הצהריים. עם זאת, לא ידוע אם חולים אלו מתו במהלך השינה. לכן, הממצאים אינם מצביעים על קשר סיבתי בין דום נשימה חסימתי בשינה ובין סיכון מוגבר למוות פתאומי במהלך השינה.

בחולים לאחר שבץ, דום נשימה חסימתי בשינה משפיע לרעה על התפקוד הקוגניטיבי והגופני. עם זאת, לא ברור אם דום נשימה חסימתי בשינה מעלה את הסיכון לשבץ או להיפך. בקשישים (בטווח הגילאים 70-100 שנים), דום נשימה חסימתי בשינה חמור ולא-מטופל (AHI של 30 ומעלה) מלווה בסיכון מוגבר פי 2.52 לשבץ במהלך מעקב ממוצע של 4.5 שנים, בהשוואה לחולים עם AHI של פחות מ-30.

מחקר נוסף הדגים עליה של פי 2.98 בסיכון לאירועים קרדיווסקולריים בחולים עם מחלת עורקים כליליים.

השפעות קרדיווסקולריות של טיפול בדום נשימה חסימתי בשינה

כיום, אין טיפול תרופתי יעיל לחולים עם דום נשימה חסימתי בשינה. תרופות פומיות, גירויים חשמליים של שרירי הלוע, או ניתוח הם פחות יעילים מ-CPAP. קיצוב עלייתי אינו יעיל בחולים ללא ברדיאריתמיות. מכשיר CPAP והתקן לקידום הלסת (Mandibular Advancement Device) הם שני הטיפולים היחידים לדום נשימה חסימתי בשינה שהשפעותיהם על אירועים קרדיווסקולריים נבדקו במחקרים אקראיים.

יתר לחץ דם

מספר מחקרים העריכו את ההשפעה של CPAP על לחץ הדם בשעות היום בחולים עם דום נשימה חסימתי בשינה. עם זאת, מרבית המשתתפים היו בעלי לחץ דם תקין או עם היסטוריה של יתר לחץ דם מאוזן תרופתית. מחקרים אלו היו קצרים (כולם נמשכו פחות משלושה חודשים) והעריכו את לחץ הדם בשיטות שונות ובזמנים שונים במהלך היום.

בשתי מטה-אנליזות, שכללו חולים עם לחץ דם תקין וגבוה, זוהתה השפעה מתונה של CPAP עם ירידה ממוצעת של 2 מ"מ כספית בלחץ הדם. עם זאת, מטה-אנליזה שלישית לא הדגימה השפעה משמעותית של CPAP על לחץ הדם.

ממחקרים בנושא עולה כי טיפול בדום נשימה חסימתי בשינה עם CPAP עשוי להביא לירידה בלחץ הדם, והיעילות הגדולה ביותר היא בחולים עם לחץ דם מוגבר ודום נשימה חסימתי בשינה חמור יותר, המלווה בישנוניות-יתר.

התקן לקידום לסת, המותאם להקלה על דום נשימה חסימתי בשינה, הביא לאחר טיפול בן 4 שבועות לירידה של 1.8 מ"מ כספית בלחץ הדם הדיאסטולי, אך לא השפיע על לחץ הדם הסיסטולי. מחקר אחר שהשווה בין התקן לקידום הלסת ובין CPAP או פלסבו, מצא ירידה של 2.2 מ"מ כספית בלחץ דם דיאסטולי לילי בלבד.

הפרעות במשק הסוכר, סוכרת וטרשת עורקים

עד כה נערכו שני מחקרים בלבד להערכת הפרעות אלו. מחקר אחד מצא כי CPAP לא השפיע על איזון רמות הסוכר או תנגודת לאינסולין. מחקר אחר בחן את ההשפעות של 4 חודשי טיפול ב-CPAP על סימנים מוקדמים לטרשת עורקים בחולים עם הפרעה חמורה. מהתוצאות עולה כי CPAP הביא לירידה של 9% בעובי שכבת אינטימה-מדיה וירידה של 11% במהירות גל הדופק העורקי, שינויים שעמדו בקורלציה משמעותית עם ירידה ברמות CRP ונוראפינפרין בדם בשעות היום.

אי-ספיקת לב

מחקרים בחולי אי-ספיקת לב הוכיחו כי הטיפול בדום נשימה חסימתי בשינה מביא לשיפור בתפקוד הסיסטולי של חדר שמאל וירידה בפעילות מערכת העצבים הסימפטטית.

הפרעות קצב לב

מהמחקר האקראי היחיד שפורסם בנושא עולה כי טיפול במשך חודש אחד ב-CPAP בחולי אי-ספיקת לב עם דום נשימה חסימתי בשינה, הביא לירידה של 59% בתדירות פעימות חדריות מוקדמות במהלך השינה.

מחלה צרברווסקולרית

במחקר בחולים לאחר שבץ הדגימו החוקרים שיפור גדול יותר במדד הדיכאון של החולים שטופלו ב-CPAP, אך ללא הבדל בתפקוד הקוגניטיבי או התפקוד הגופני.

ממחקר נוסף ב-30 חולים עם דום נשימה חסימתי בשינה, תוך 25 ימים לאחר שבץ, עולה כי בחולים לאחר שבץ ייתכן קשיים בהיענות לטיפול ב-CPAP. השאלה אם טיפול יעיל בדום נשימה חסימתי בשינה עם CPAP מביא לשיפור בהחלמה משבץ נותרה ללא-מענה.

מניעת דום נשימה חסימתי בשינה

גורם הסיכון החשוב ביותר, הניתן לשינוי, לדום נשימה חסימתי בשינה הוא עודף משקל. בחולים עם דום נשימה חסימתי בשינה, הוכח כי ירידה במשקל מביאה לירידה ב-AHI. למרבה הצער, מאחר ששכיחות השמנת-יתר עולה באופן משמעותי במדינות מתועשות, שכיחות דום נשימה חסימתי בשינה צפויה לעלות גם כן. לכן, הצעד החשוב ביותר למניעת דום נשימה חסימתי בשינה הוא עידוד אמצעים למניעת עליה במשקל וירידה במשקל, בעיקר בילדים.

סיכום, מחלוקות ואתגרים לעתיד

מחקרים מספקים עדויות מוצקות לכך שדום נשימה חסימתי בשינה עלול לגרום ליתר לחץ דם, וכי הטיפול עשוי להביא לירידה בלחץ הדם. בפועל, דום נשימה חסימתי בשינה עשוי להוות גורם נפוץ, הניתן לטיפול, ליתר לחץ דם משני. מחקרים רבים להערכת הטיפול ב-CPAP בחולי אי-ספיקת לב עם דום נשימה חסימתי בשינה מצאו כי הטיפול מביא לשיפור בתפקוד הסיסטולי של חדר שמאל וירידה בפעילות מערכת העצבים הסימפטטית. דום נשימה חסימתי בשינה עשוי לעודד איסכמיה לילית חריפה של שריר הלב בחולים עם מחלת עורקים כליליים, וחולים עם דום נשימה חסימתי בשינה לא-מטופל מצויים בסיכון מוגבר לפתח מחלת עורקים כליליים. מחקרים אחרים תיארו סיכון מוגבר לאירועים קרדיווסקולריים פטאליים ולא-פטאליים בעקבות דום נשימה חסימתי בשינה לא-מטופל, בלא-תלות בגורמי סיכון אחרים, וירידה בסיכון עם טיפול ב-CPAP. עדיין לא ידוע מהי ההשפעה של CPAP בחולים לאחר שבץ עם דום נשימה חסימתי בשינה.

למאמר

The Lancet, Volume 373, Issue 9657, Pages 82 – 93