דלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס) עשויה להתבטא במגוון תסמינים, הנעים מקוצר נשימה קל או כאב חזה החולפים ללא טיפול ספציפי ועד שוק קרדיוגני ומוות. הסיבוך העיקרי ארוך-הטווח של דלקת שריר הלב הוא DCM (Dilated Cardiomyopathy) עם אי-ספיקת לב כרונית. במרבית המקרים, דלקת שריר הלב נובעת מזיהום ויראלי; גורמים פחות נפוצים למיוקרדטיס כוללים פתוגנים אחרים, תגובות טוקסיות או רגישות-יתר לתרופות, מיוקרדיטיס של תאי-ענק או סרקואידוזיס. הפרוגנוזה והטיפול בדלקת שריר הלב משתנים בהתאם לגורם, ולרוב הנתונים הקליניים וההמודינאמיים מסייעים בבחירת החולים שיופנו למומחה במטרה לערוך ביופסיה של שריר הלב. הסקירה המובאת להלן כוללת גישה פרקטית מעודכנת להערכה וטיפול בחולים עם חשד למיוקרדיטיס.

הקריטריונים הפתולוגיים להגדרת מיוקרדיטיס כוללים נוכחות תסנין תאי דלקת עם או בלי נמק של מיוציטים בדגימת רקמת לב. קריטריונים אלו מוגבלים בשל הבדלים בפרשנות, העדר ערך פרוגנוסטי ורגישות נמוכה. מגבלות אלו הובילו לסיווג פתולוגי חליפי עם קריטריונים הנשענים על צביעות ספציפיות לזיהוי אנטיגנים, להם רגישות גבוהה יותר וערך פרוגנוסטי.

ממחקרים מוקדמים עולה כי בדיקת MRI של הלב מהווה דרך חלופית לאבחנה, ללא הסיכון בביופסיה. לדוגמא, קיימת קורלציה בין אזורי דלקת שריר הלב ובין עדות לאבנורמליות אזורית בבדיקת MRI של הלב. העדר הקונצנזוס בנוגע לערך של בדיקות פולשניות כמו ביופסיה של שריר הלב והפרוגנוזה הטובה בחולים עם DCM קלה, עם חשד למיוקרדיטיס, הוביל להמלצות האחרונות לפיהן יש לשקול ביצוע ביופסיה של שריר הלב על-בסיס הסבירות לזיהוי ממצאים ספציפיים להפרעות הניתנות לטיפול.

מאפיינים קליניים ופתולוגיים עשויים להבחין בין מיוקרדיטיס לימפוציטרית סוערת ובין מיוקרדיטיס לימפוציטרית חריפה ומספקים אינפורמציה פרוגנוסטית חשובה.

 על-בסיס הקריטריונים הקלינו-פתולוגיים, ניתן להבחין בין מיוקרדיטיס לימפוציטרית סוערת, המאופיינת בפרודרום ויראלי בתוך שבועיים מהופעת התסמינים ואי-יציבות המודינאמית, אך לרוב מלווה בפרוגנוזה טובה ובין מיוקרדיטיס לימפוציטרית חריפה, שלרוב אינה מלווה בהתחלה ברורה ואי-יציבות המודינאמית, אך לעיתים קרובות יותר מובילה לתמותה או לצורך בהשתלת לב. חשוב לקחת בחשבון שתי מגבלות כאשר מתבססים על קריטריונים קלינו-פתולוגיים. ראשית, למרות שמרבית החולים עם מיוקרדיטיס לימפוציטרית סוערת מחלימים, הם מאוד חולים וזקוקים לטיפול תוך-ורידי בתרופות יונוטרופיות, או תמיכה מכאנית. בנוסף, מאחר ששתי צורות דלקת שריר הלב הן נדירות, אין נתונים רבים אודות הפרוגנוזה וההישרדות של מושתלי לב.

ביטויים קליניים והיארעות דלקת שריר הלב

לרוב, מיוקרדיטיס חריפה מאובחנת לראשונה כ-DCM על-רקע שאינו-איסכמי בחולה עם תסמינים הקיימים מזה מספר שבועות או חודשים. עם זאת, הביטוי הקליני נע ממחלה תת-קלינית ועד למוות פתאומי, עם הופעת הפרעות קצב חדריות או פרוזדוריות חדשות, חסם הולכה מלא, או תסמונת דמוית אוטם-לבבי חריף. התסמינים הלבביים משתנים ועשויים לכלול עייפות, ירידה בסיבולת הגופנית, פלפיטציות, כאבי חזה וסינקופה. כאב חזה במיוקרדיטיס חריפה עשוי לנבוע מפריקרדיטיס נלווה, או לעיתים, מספאזם של העורקים הכליליים.

למרות שבמקרים קלאסיים של מיוקרדיטיס קיים פרודרום ויראלי הכולל חום, מיאלגיה ותסמינים נשימתיים או גסטרואינטסטינאליים, שכיחות התסמינים משתנה באופן משמעותי. אחד המחקרים מצא כי 72% מהחולים סבלו מקוצר נשימה, 32% התלוננו על כאבי חזה וב-18% זוהו הפרעות קצב. מרבית המחקרים בנושא מיוקרדיטיס חריפה הצביעו על שכיחות מעט מוגברת בגברים. בילדים, התמונה הקלינית של דלקת שריר הלב שונה; כאשר ילדים מופיעים לעיתים קרובות עם תמונה סוערת. בשל הספקטרום הרחב של הביטויים הקליניים, רופאים חייבים לקחת בחשבון את האפשרות של מיוקרדיטיס באבחנה המבדלת של תסמונות לבביות רבות.

מרבית החולים עם דלקת שריר הלב המופיעים עם DCM חריפה סובלים ממחלה קלה יחסית, החולפת עם מעט סיבוכים קצרי-טווח, אך יש רמזים קליניים המצביעים על חולים בסיכון גבוה יותר. פריחה, חום, אאזנופיליה או טיפול תרופתי לאחרונה מצביעים על אפשרות למיוקרדיטיס על-רקע תגובת רגישות-יתר. יש לקחת בחשבון אפשרות של מיוקרדיטיס של תאי-ענק בכל חולה עם DCM חריפה על-רקע תימומה, מחלה אוטואימונית, טכיקרדיה חדרית או חסם לבבי בדרגה-גבוהה. האפשרות לגורם לא-שגרתי למיוקרדיטיס, דוגמת סרקואידוזיס, תישקל בחולים עם אי-ספיקת לב כרונית, DCM והפרעות קצב חדריות, או חסם לבבי בדרגה שניה או שלישית, או בחולים שלא הגיבו לטיפול סטנדרטי.

ההיארעות האמיתית של מיוקרדיטיס בקהילה אינה-ידועה. ביופסיה של שריר הלב אינה משמשת לעיתים קרובות בשל הסיכונים הכרוכים בכך והעדר סטנדרטים מקובלים ורגישים לבדיקות ההיסטולוגיות. קשה להתייחס לנתונים סרו-אפידמיולוגים בשל ההשפעה ההטרוטופית של אנטרווירוסים, שעשויים להוביל לתגובת נוגדנים כנגד זנים אחרים של Coxsackievirus. עם זאת, מחקרים שמצאו כי גנומים ויראליים נפוצים יותר ברקמות לב מחולים עם DCM כרוני בהשוואה לחולים עם קרדיומיופתיה איסכמית, תומכים בסברה לפיה מיוקרדיטיס ויראלית אחראית לתחלואה משמעותית בקהילה. יתרה מזאת, מיוקרדיטיס הינה גורם חשוב למוות פתאומי, וכן לקרדיומיופתיה בילדות.

הגורמים האחראיים

מיוקרדיטיס ויראלית או פוסט-ויראלית נותרה גורם חשוב ל-DCM חריפה וכרונית. מחקרים מצאו קשר בין Coxsackievirus B ובין התפרצויות מיוקרדיטיס בין שנות החמישים לשנות התשעים של המאה הקודמת.  מגוון הנגיפים שזוהו בדגימות ביופסיה בארה"ב וגרמניה השתנה מ-Coxsackievirus B לאדנווירוס בסוף שנות התשעים של המאה הקודמת ובחמש השנים האחרונות ל-Parvovirus B19 ונגיפים אחרים. נגיפים רבים אחרים עשויים להוביל למיוקרדיטיס, כולל EBV, CMV ו-HHV6. מספר המחקרים הגדול שקשר בין נגיפים ובין מיוקרדיטיס הוביל לבדיקות כיום להערכת טיפול אנטי-ויראלי בחולים עם קרדיומיופתיה על-רקע זיהום ויראלי.

בנוסף לנגיפים, יש לשקול גורמים זיהומיים אחרים למיוקרדיטיס בחולים עם קרדיומיופתיה חריפה או כרונית. מיוקרדיטיס עשויה לנבוע מזיהום ע"י Borrelia Burgdorferi (מחלת ליים) ובחולים עם מיוקרדיטיס על-רקע מחלת ליים קיים לעיתים גם זיהום Ehrlichia או Babesia. יש לחשוד באפשרות של מיוקרדיטיס על-רקע מחלת ליים בחולים עם היסטוריה של טיול לאזורים אנדמיים או עם היסטוריה של עקיצה ע"י קרצייה, במיוחד בחולים עם הפרעות הולכה מהפרוזדור לחדר. במרכז ודרום אמריקה, זיהום Trypanosoma Cruzi עשוי להתבטא כמיוקרדיטיס חריפה או קרדיומיופתיה כרונית.

מיוקרדיטיס היא הפתולוגית הלבבית הנפוצה ביותר בבדיקות אוטופסיה של נשאי HIV, עם שכיחות שמגיעה ל-50% ויותר. קרדיומיופתיה בנשאי HIV עשויה לנבוע מפגיעה בהתכווצות הלב על-רקע הזיהום, זיהום נלווה אחר או תרופות אנטי-ויראליות.

תגובות רגישות-יתר על-רקע טיפול תרופתי ותסמונות היפר-אאזנופיליות סיסטמיות עשויות להוביל למיוקרדיטיס ספציפית שלעיתים קרובות מגיבה להפסקת הגורם האחראי או לטיפול במחלת הרקע, אם כי במרבית המקרים נדרש טיפול סטרואידים. תרופות רבות, כולל חלק מנוגדי-פרכוסים, תרופות אנטיביוטיות ואנטי-פסיכוטיות, עשויות לגרום למיוקרדיטיס על-רקע רגישות-יתר. מיוקרדיטיס אאזנופילית מאופיינת בתסנין אאזנופילים בשריר הלב ועשויה להופיע עם מחלות סיסטמיות, כמו תסמונת היפר-אאזנופילית, תסמונת Churg-Strauss, סרטן, זיהום טפילים ועוד. יש דיווחים אודות מיוקרדיטיס אאזנופילית שהתפתחה לאחר חיסון כנגד מספר מחלות, כולל אבעבועות שחורות. הביטויים הקליניים של מיוקרדיטיס אאזנופילית כוללים אי-ספיקת לב, פיברוזיס של האנדוקרדיום או המסתמים וקריש אנדומיוקרדיאלי.

שתי הפרעות אידיופטיות, בעלות דמיון היסטולוגי, מיוקרדיטיס של תאי-ענק וסרקואידוזיס לבבי, הן גורמים נדירים אך חשובים לקרדיומיופתיה. מיוקרדיטיס של תאי ענק, מחלה חריפה עם סיכון גבוה לתמותה או צורך בהשתלת לב, קשורה עם מגוון הפרעות אוטואימוניות, כולל תימומה ורגישות-יתר לתרופות. לעיתים מבחינים בין מיוקרדיטיס של תאי ענק ובין מיוקרדיטיס פוסט-ויראלית בשל נוכחות טכיקרדיה חדרית, חסם לבבי והתדרדרות במהלך הקליני, למרות טיפול אופטימאלי. החשד לסרקואידוזיס לבבי עולה בחולים המתקבלים עם DCM כרוני אך עם הפרעות קצב חדריות חדשות או חסם הולכה מדרגה שניה או שלישית, או בחולים שאינם מגיבים לטיפול אופטימאלי.

מיוקרדיטיס עשויה להופיע יחד עם קרדיומיופתיות אחרות, ועשויה להשפיע לרעה על המהלך הקליני של מחלה אחרת. לדוגמא, הפרוגנוזה של חולים עם עמילואידוזיס לבבי הרבה יותר גרועה בנוכחות עדות היסטולוגית למיוקרדיטיס. מחקרים מצאו קשר בין מיוקרדיטיס ובין התדרדרות קלינית בחולים עם קרדיומיופתיה היפרטרופית. חלק גדול מהחולים עם דיספלזיה או קרדיומיופתיה של חדר ימין סובלים בנוסף ממיוקרדיטיס. לאחרונה, דווח כי זיהום Coxsackievirus B פעיל זוהה בעד 40% מהמחולים שמתו בעקבות אוטם לבבי חריף.

אבחנה

בחלק קטן מהחולים עם מיוקרדיטיס חריפה תתכן עלייה בסמנים לנזק לבבי, המסייעת באישור האבחנה. לטרופונין I סגוליות גבוהה (89%), אך רגישות מוגבלת (34%) באבחנה של מיוקרדיטיס. מחקרים מצאו כי רמות מוגברות של טרופונין I נפוצות יותר מרמות מוגברות של CK-MB במיוקרדיטיס חריפה.

במקרים של מיוקרדיטיס חריפה, ממצאים אפשריים בבדיקת אק"ג כוללים סינוס טכיקרדיה עם שינויים לא-ספציפיים במקטע ST וגלי T. לעיתים, השינויים באק"ג מתאימים לאוטם לבבי חריף ועשויים לכלול הרמה או צניחה של מקטע ST, וגלי Q פתולוגיים. פריקרדיטיס מופיעה לעיתים קרובות עם מיוקרדיטיס ולרוב ניתן לזהות שינויים מקבילים באק"ג. הרגישות של בדיקת אק"ג במקרים של מיוקרדיטיס היא נמוכה (47%). נוכחות גלי Q או LBBB (Left Bundle Branch Block) מלווה בשיעורים גבוהים יותר של תמותה או השתלה לבבית.

בדיקת אקו-לב מסייעת בעיקר בשלילת גורמים אחרים לאי-ספיקת לב, מאחר שאין מאפיינים ספציפיים למיוקרדיטיס חריפה. הפרעה סגמנטאלית או גלובאלית בתנועת הדופן במיוקרדיטיס עשויה לדמות אוטם לבבי. ניתן להבחין בין מיוקרדיטיס סוערת ובין מיוקרדיטיס חריפה ע"י חלל חדר שמאל קטן יותר ועובי דופן מוגבר. מחקר קטן מצא כי אובדן תפקוד חדר ימין הוא הגורם המנבא הבולט ביותר לתמותה או לצורך להשתלת לב בחולים עם מיוקרדיטיס.

בדיקת MRI של הלב משמשת לעיתים קרובות יותר כבדיקה האבחנתית בחשד למיוקרדיטיס חריפה, ועשויה לשמש למיקום אתרים לביופסיה.

חשיבות ביופסיה אנדומיוקרדיאלית בהערכת מחלה קרדיווסקולארית זכתה להתייחסות לאחרונה בהצהרה מטעם American Heart Association בשילוב עם American College of Cardiology ו-European Society of Cardiology. שני תרחישים, המתארים את ההתייצגויות הנפוצות ביותר של מיוקרדיטיס סוערת ומיוקרדיטיס של תאי-ענק, סווגו כהמלצה מסוג I. יש לבצע ביופסיה אנדומיוקרדיאלית בחולים עם אי-ספיקת לב חדשה, לא-מוסברת, מזה פחות משבועיים, עם חדר שמאלי מורחב או בגודל תקין ואי-יציבות המודינאמית, בחשד למיוקרדיטיס סוערת. בנוסף, יש לבצע ביופסיה אנדומיוקרדיאלית בחולים עם אי-ספיקת לב חדשה, לא-מוסברת, מזה שבועיים עד שלושה חודשים, עם חדר שמאל מורחב והפרעה חדשה בקצב החדרי, Mobitz מסוג II או חסם הולכה מדרגה שניה או מדרגה שלישית, בחולים שלא הגיבו לטיפול סטנדרטי בתוך 1-2 שבועות, בחשד למיוקרדיטיס של תאי-ענק. אין עדויות רבות בנוגע לחשיבות ביופסיה אנדומיוקרדיאלית בחולים שלא הופיעו עם אחת מהתמונות הקליניות הללו.

טיפול

בחולים המתקבלים עם מיוקרדיטיס ו-DCM חריפה יש לטפל בהתאם להנחיות American Heart Association, American College of Cardiology, European Society of Cardiology ו-Heart Failure Society of America. עיקר הטיפול במיוקרדיטיס חריפה הוא טיפול תומך בהפרעה בתפקוד החדר השמאלי. מרבית החולים ישתפרו עם טיפול סטנדרטי באי-ספיקת לב, הכולל מתן מעכבי ACE או ARB, חסמי ביתא דוגמת Metoprolol ו-Carvedilol, ומשתנים, במידת הצורך. בחולים שמצבם מתדרדר למרות טיפול תרופתי אופטימאלי, ניתן לשקול תמיכה מכאנית, כמו VAD (Ventricular Assist Device) או ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), כגשר עד להשתלה או להחלמה. שיעורי ההישרדות הכוללים לאחר השתלת לב עקב מיוקרדיטיס דומים לשיעורי ההישרדות בעקבות גורמים אחרים לאי-ספיקת לב.

לא נערכו מחקרים קליניים להערכת הטיפול באי-ספיקת לב במקרים ספציפיים על-רקע מיוקרדיטיס. חשוב להבהיר לחולים המחלימים ממיוקרדיטיס חריפה שעליהם להימנע מפעילות אירובית במשך חודשים לאחר הופעת המחלה, זאת על-בסיס מחקרים בבעלי חיים שהצביעו על שיעורי תמותה מוגברים בעקבות פעילות גופנית ממושכת. חזרה לפעילות אירובית תלויה במידה מסוימת בחומרת ההפרעה לתפקוד חדר שמאל והיקף ההחלמה. מחקרים בבעלי-חיים תומכים ביישום ההנחיות הנוכחיות לטיפול באי-ספיקת לב גם לחולים עם אי-ספיקת לב על-רקע מיוקרדיטיס.

בחולים עם מיוקרדיטיס חריפה, גם הטיפול בהפרעות קצב הוא טיפול תומך, מאחר שהפרעות אלו חולפות לרוב לאחר השלב החריף של המחלה, שעשוי להימשך מספר שבועות. הנחיות American Heart Association, American College of Cardiology ו-European Society of Cardiology משנת 2006 ממליצות על טיפול קונבנציונאלי בהפרעות קצב בחולים עם מיוקרדיטיס. עם זאת, במקרים של מיוקרדיטיס חריפה, נדרש לעיתים קוצב לב זמני בחולים עם ברדיקרדיה סימפטומאטית אם חסם הולכה מלא.

בחולים עם הפרעת קצב חדרית ממושכת או סימפטומאטית נדרש לעיתים טיפול באמיודרון ובחלק מהמקרים ICD (Implantable Cardioverter-Defibrillator), גם בנוכחות דלקת פעילה.

זיהוי גנום ויראלי בביופסיה אנדומיוקרדיאלית שימש להכוונת הטיפול בקרדיומיופתיה חריפה וכרונית. בחלק מהמחקרים נמצא קשר בין נוכחות גנום ויראלי ובין החמרה בתפקוד הלבבי, צורך בהשתלת לב ותמותה. נתונים בנוגע לטיפול בתרופות אנטי-ויראליות מוגבלים למחקרים בבעלי חיים וסדרות מקרים קטנות בלבד. מאחר שמרבית החולים עם מיוקרדיטיס חריפה מאובחנים שבועות לאחר הזיהום הויראלי, לא נראה כי קיימת אפשרות למתן טיפול אנטי-ויראלי בשלב מוקדם דיו בכדי שיועיל לחולים עם מיוקרדיטיס חריפה על-רקע זיהום ויראלי. מנגד, Interferon-Beta שימש בהצלחה בחולים עם DCM כרונית על-רקע זיהום ויראלי. טיפול אנטי-ויראלי הוביל להיעלמות הנגיפים בכל החולים, לצד עליה משמעותית בתפקוד החדר השמאלי בקבוצת הטיפול.

מחקרים מצאו תועלת אפשרית לטיפול ב-IVIG (Intravenous Immune Globulin) במיוקרדיטיס. עם זאת, אחד המחקרים בנושא לא הדגים תוצאות טובות יותר בחולים עם DCM חריפה שטופלו ב-IVIG, בהשוואה למטופלי פלסבו. לכן, אין המלצה למתן טיפול שגרתי ב-IVIG במבוגרים עם מיוקרדיטיס חריפה. IVIG עשוי לסייע בטיפול בילדים עם מיוקרדיטיס חריפה.

מחקרים בנושא טיפול לדיכוי חיסוני בחולים עם מיוקרדיטיס לא מצאו תועלת בטיפול זה באופן שגרתי בחולים עם מיוקרדיטיס לימפוציטרית חריפה. מנגד, בחולים עם מיוקרדיטיס של תאי-ענק, טיפול בסטרואידים ו-Cyclosporine עשוי לשפר את שיעורי ההישרדות של החולים.

סיכום וכיוונים עתידיים

הסקירה דנה בגישה לחולים עם חשד למיוקרדיטיס בהתאם לסבירות לזיהוי מחלה הניתנת לטיפול. נושא חשוב נוסף הוא הצורך באישור היסטולוגי לצורך האבחנה של מיוקרדיטיס. בדיקת MRI של הלב היא כלי חדש ומבטיח, אך דרושים מחקרים נוספים בנושא. נותר עדיין לבחון את נושא טיפול מכוון-ביופסיה בחולים עם מיוקרדיטיס כרונית. הבנת המנגנונים האימונולוגיים של זיהום לבבי נגיפי מבוססת בעיקר על מחקרים בבעלי חיים. חשוב לבחון את הנושאים הללו גם במחקרים בבני אדם, במטרה לפתח בדיקות אבחנתיות חדשות ולחפש אחר טיפולים ספציפיים.

למאמר

סקירת עדכון מתןך NEJN גיליון 360