מקומם של נוגדי-קרישה פומיים ישירים למניעת תרומבואמבוליזם בחולי סרטן (J Clin Oncol)

בהנחיות קליניות עדכניות למניעה וטיפול בתרומבואמבוליזם ורידי בחולי סרטן, אשר פורסמו מטעם ה-American Society of Clinical Oncology, השינוי הבולט ביותר נוגע להכללת אפשרות מתן נוגדי-קרישה פומיים ישירים כאפשרות טיפול חדשה. ההנחיות העדכניות פורסמו במהלך חודש אוגוסט בכתב העת Journal of Clinical Oncology.

 

פאנל מומחים ממשיך להמליץ על טיפול למניעת תרומבואמבוליזם ורידי במרבית החולים המאושפזים עם ממאירות, כאשר זו מלווה בתחלואה אקוטית.

יש גם לשקול טיפול למניעת תרומבואמבוליזם ורידי בחולים מאושפזים עם ממאירות פעילה, אך ללא גורמי סיכון נוספים.

 

מנגד, אין מקום לטיפול למניעת תרומבואמבוליזם ורידי בחולים שאושפזו לבית חולים רק לצורך פרוצדורה מינורית או טיפול כימותרפי, או במרבית החולים האמבולטורים תחת טיפול אמבולטורי למחלות ממאירות.  בנוסף, אין מקום לטיפול מניעתי בחולים העוברים השתלת מח עצם.

 

מצד שני, בחולים אמבולטורים בסיכון גבוה המיועדים להתחלת טיפול כימותרפי סיסטמי ניתן לשקול טיפול מניעתי באחד מנוגדי הקרישה הפומיים הישירים, כולל Apixaban, Rivaroxaban, או Low Molecular Weight Heparin, בתנאי שהחולים אינם בסיכון גבוה לדימום או אינטראקציות בין-תרופתיות.

 

טיפול למניעת תרומבואמבוליזם ורידי עשוי להיות חשוב יותר בחולים תחת טיפולים מסוימים לסוגים מסוימים של מחלות ממאירות. לדוגמא, יש להציע טיפול מניעתי לחולים עם מיאלומה נפוצה תחת ThalidomideLenalidomide או Dexamethasone. הטיפול צריך לכלול מתן אספירין או LMWH במידה והחולים בסיכון נמוך לתרומבואמבוליזם ורידי, כאשר באלו בסיכון גבוה יותר יש לבחור ב-LMWH.

 

לכל החולים עם מחלה ממארת המיועדים להתערבות ניתוחית מג'ורית  יש להציע טיפול תרופתי למניעת תרומבואמבוליזם ורידי עם הפרין או LMWH, אלא אם ישנן התוויות-נגד בשל דימום. במקרים אלו, יש להתחיל טיפול מניעתי לפני ניתוח ולהמשיך בטיפול לאורך לפחות 7-10 ימים לאחר הניתוח.

 

בחולים בסיכון גבוה לתרומבואמבוליזם ורידי, כולל אלו עם ניידות מוגבלת או השמנה, יש להרחיב את משך הטיפול ב-LMWH לארבעה שבועות לאחר ניתוח פתוח מג'ורי או ניתוח לפרוסקופי של הבטן או האגן.

 

שיטות מכאניות צריכות לשמש בשילוב עם טיפולים תרופתיים, אך אינו צריכות לשמש לבדן למניעת תרומבואמבוליזם ורידי, אלא אם ישנן התוויות-נגד לטיפול תרופתי.

 

למניעת הישנות תרומבואמבוליזם ורידי בחולים עם עדות לתרומבואמבוליזם ורידי, פאנל המומחים ממליץ על מתן LMWH, הפרין, או Rivaroxaban. הם מציינים כי LMWH עדיף על הפרין בחולים הנדרשים לטיפול נוגד-קרישה פראנטרלי.

 

לטיפול נוגד-קרישה ארוך-טווח, מומלץ מתן LMWH, Edoxaban, או Rivaroxaban למשך לפחות שישה חודשים, בשל יעילות גבוהה יותר, בהשוואה לאנטגוניסטים לוויטמין K. מעבר לשישה חודשים, יש להציע נוגדי-קרישה שונים, כולל LMWH, נוגדי-קרישה פומיים ישירים, או אנטגוניסטים לוויטמין K, אך רק לחולים נבחרים, דוגמת אלו עם מחלה גרורתית.

 

פילטר לוריד הנבוב התחתון לא ישמש בחולים עם תרומבוזיס קיים או כרוני, או בחולים עם התוויות-נגד זמניות לטיפול בנוגדי-קרישה, דוגמת אלו הנדרשים לניתוח. מצד שני, אפשרות זו יכולה לשמש כתוספת לטיפול בנוגדי-קרישה בחולים עם הישנות תרומבואמבוליזם ורידי או באלו בהם ישנה התפשטות של התרומבוס הקיים.

 

J Clin Oncol. Published online August 5, 2019

 

לידיעה במדסקייפ