האם יש מקום לטיפול למניעת תרומבואמבוליזם ורידי בחולים ניידים עם ממאירות בסיכון גבוה? (N Engl J Med)

שני מחקרים קליניים מצביעים על תוצאות מבטיחות לשימוש בנוגדי-קרישה פומיים ישירים למניעת תרומבואמבוליזם ורידי בחולים ניידים עם ממאירות בסיכון גבוה. הממצאים פורסמו בכתב העת New England Journal of Medicine, מצביעים על אוכלוסיה חדשה של חולי סרטן בהם תתכן תועלת לטיפול מניעתי, המומלץ כיום לחולי סרטן המאושפזים בבית חולים.

 

במחקר CASSINI בחנו חוקרים את היעילות והבטיחות של Rivaroxaban (קסרלטו) כטיפול מניעתי בחולים עם ממאירות סולידית או לימפומה, עם מדד Khorana של 2 נקודות ומעלה, אשר החלו טיפול כימותרפי אמבולטורי.

 

מדגם המחקר כלל 841 חולים ללא פקקת ורידים עמוקים בעת הסקירה בתחילת המחקר, אשר חולקו באקראי לטיפול ב-Rivaroxaban או פלסבו, אשר ניתנו כל יום למשך עד 180 ימים, עם השלמת בדיקת סקירה כל שמונה שבועות. תוצא היעילות העיקרי היה משלב של פקקת ורידים עמוקים בחלק הפרוקסימאלי של הגפה התחתונה, פקקת ורידים עמוקים בחלק הדיסטאלי של הגפה העליונה או התחתונה, תסחיף ריאתי ותמותה על-רקע תרומבואמבוליזם ורידי.

 

לאחר 180 ימים, שיעור האירועים התרומבוטיים לא היה שונה באופן מובהק סטטיסטית בין חולים שטופלו ב-Rivaroxaban (5.95%) ובין מטופלים בפלסבו (8.79%). עם זאת, הדבר נבע בעיקר מכך שחלק גדול מהחולים הפסיקו את הטיפול לפני תום תקופת המחקר. למעלה ממחצית מאלו שחולקו לקבוצת הפלסבו ו-44% מאלו שנטלו Rivaroxaban הפסיקו את הטיפול לפני השלמת 180 ימים ולמעלה משליש מאירועי הקרישיות-יתר אירעו לאחר הפסקת הטיפול התרופתי.

 

עם זאת, מניתוח הנתונים שכלל רק את התקופה בה החולים נטלו את הטיפול, ההבדל בין שתי הקבוצות היה מובהק סטטיסטית (2.6% עם Rivaroxaban לעומת 6.4% עם פלסבו, p=0.007). בנוסף, הטיפול ב-Rivaroxaban לווה בהיארעות נמוכה של דימומים מג'וריים (2% לעומת 1%, יחס סיכון של 1.96).

 

במחקר AVERT נבחנו היעילות והבטיחות של Apixaban (אליקוויס) במינון 2.5 מ"ג, אשר ניתן פעמיים ביום, אל מול פלסבו. כל החולים היו ניידים, בסיכון בינוני-עד-גבוה לתרומבואמבוליזם ורידי (מדד Khorana של 2 נקודות ומעלה) והחלו טיפול כימותרפי.

 

מבין 563 החולים שנכללו בניתוח הנתונים, אירועי תרומבואמבוליזם ורידי תועדו ב-12 מבין 288 חולים (4.2%) שטופלו ב-Apixaban, לעומת 28 מבין 275 חולים (10.2%) בקבוצת הפלסבו (יחס סיכון של 0.41). המחקר ענה על התוצא העיקרי שלו לאור שיעור נמוך באופן מובהק סטטיסטית של סיבוכים תרומבואמבוליים עם Apixaban, בהשוואה לפלסבו.

 

שיעור הדימומים המג'וריים עמד על 3.5% בקבוצת הטיפול ב-Apixaban, לעומת 1.8% בקבוצת הפלסבו (יחס סיכון של 2.00). במהלך תקופת הטיפול, דימומים מג'וריים תועדו ב-6 חולים בקבוצת הטיפול ב-Apixaban (2.1%) ובשלושה חולים בקבוצת הטיפול בפלסבו (1.1%) (הבדל לא מובהק סטטיסטית). ההבדלים בדימומים המג'וריים בין הקבוצות נבע בעיקר משיעורים גבוהים יותר של דימומים ממערכת העיכול, המטוריה ודימומים ממקור גניקולוגי על-רקע טיפול ב-Apixaban.

 

בסיכומו של דבר, שני מחקרים אלו מעידים כי טיפול מונע כנגד תרומבואמבוליזם ורידי בתכשירים אלו הינו גישה בטוחה ויעילה.

 

N Engl J Med. Published online February 21, 2019

 

לידיעה במדסקייפ