הנחיות חדשות מטעם ה-ACC/AHA/HRS בנושא ברדיקרדיה והפרעות הולכה (J Am CollCardiol)

איגודי ה-(ACC (American College of Cardiology), AHA (American Heart Association ו-HRS (Heart Rhythm Society) פרסמו הנחיות קליניות להערכה וטיפול בחולים עם ברדיקרדיה והפרעות הולכה.

לא נקבעו בעבר המלצות להערכה ראשונית של חולים עם חשד או עדות לברדיקרדיה או הפרעות הולכה וההמלצות לטיפול אקוטי בברדיקרדיה מהוות השלמה ותוספות לאלגוריתם ה-AHA ACLS Adult Bradycardia Algorithm.

ההנחיות מדגישות כי בחירות הטיפול צריכות להתבסס לא רק על העדויות הזמינות הטובות ביותר, אלא גם על יעדי הטיפול בחולה והעדפותיו.

ההנחיות מגדירות ברדיקרדיה כקצב לב של מתחת ל-50 פעימות/דקה ומציינות כי זו לרוב מסווגת לשלוש קטגוריות: הפרעה בפעילות קוצב סינוס, חסימת הולכה מהפרוזדור לחדר והפרעות הולכה. ההנחיות מפרטות את ההתייצגות הקלינית וההערכה האופטימאלית של חולים עם חשד לברדיקרדיה או הפרעות הולכה.

להלן עיקרי הדברים המובאים בהמלצות:

1)     הפרעות בתפקוד קוצב סינוס נובעות בשכיחות הגבוהה ביותר מפיברוזיס מתקדם על-רקע גילי של רקמת הקוצב ושריר הלב הסמוך בפרוזדור, עם התפתחות הפרעה בקוצב הסינוס ויצירת והתקדמות פעימה פרוזדורית, אשר לכן תוביל לתסמונות שונות.

2)     הפרעות נשימה בשינה וברדיקרדיה לילית הן תופעות די נפוצות והטיפול בדום נשימה בשינה אינו רק מפחית תדירות הפרעות קצב אלו, אלא עשוי גם להציע תועלת קרדיווסקולארית.

3)     נוכחות חסם הולכה של הצרור השמאלי (LBBB או Left Bundle Branch Block) באק"ג מעלה משמעותית את הסבירות למחלת לב מבנית ברקע והפרעה בתפקוד סיסטולי של חדר שמאל. אק"ג הוא לרוב האמצעי הראשוני המתאים ביותר לסקירה למחלת לב מבנית.

4)     במקרים של הפרעה בתפקוד קוצב סינוס, אין קצב לב מינימאלי מבוסס או משך הפסקה בפעילות הפרוזדורית עבורם יש המלצה לקוצב לב קבוע. חשוב לבסס את הקורלציה בין תסמינים ובין ברדיקרדיה בהחלטה על השתלת קוצב לב.

5)     בחולים עם חסם הולכה פרוזדורי-עלייתי מסוג Mobitz Type II מדרגה שניה, בדרגה גבוהה, או בדרגה שלישית, שאינו עקב גורם הפיך או פיזיולוגי, מומלץ קוצב לב קבוע, ללא תלות בתסמינים.

6)     בחולים עם מקטע פליטה של חדר שמאל של 36-50% וחסם הולכה פרוזדורי-חדרי, עם התוויה לקיצוב קבוע וצפויים לדרוש קיצוב חדרי למעלה מ-40% מהזמן, יש להעדיף טכניקות המציעות הפרעה חדרית פיזיולוגית רבה יותר לקיצוב החדר הימני, במטרה למנוע אי-ספיקת לב.

7)     מאחר והפרעות במערכת ההולכה הן נפוצות לאחר TAVR (Transcatheter Aortic Valve Replacement), ההנחיות כוללות המלצות אודות מעקב לאחר הפרוצדורה והשתלת קוצב לב.

8)     בחולים עם ברדיקרדיה והתוויות להשתלת קוצב לב, תומכות ההנחיות בתהליכי קבלת החלטות משותפים וטיפול ממוקד-מטופל.

9)     ההנחיות תומכות בשימוש בהסכמה מדעת ותהליכי קבלת החלטות משותפים, כולל התרת סירוב או בקשה להסרת קוצב לב, גם בחולים התלויים בקוצב לב. הכותבים סבורים כי יש לראות בכך טיפול פליאטיבי, בחולה הנוטה למות, ולא מוות בסיוע רופא. עם זאת, כל החלטה היא מורכבת ויש לכלול קובעי מדיניות, כאשר בכל המקרים מדובר בהחלטה ספציפית למטופל.

10)  זיהוי אוכלוסיות חולים בהן תתכן התועלת הרבה ביותר מטכנולוגיות קיצוב חדשות דורשת הערכה נוספת של שיטות אלו, כאשר הן נכנסות לשימוש קליני.

J Am CollCardiol. Published online November 6, 2018

לידיעה במדסקייפ