האם יש מקום להתערבות כלילית בחולים עם מחלת עורקים כלילית יציבה? (Eur HeartJ)

עדיין קיימת מחלוקת בכל הנוגע להתוויות המתאימות והתועלת הפרוגנוסטית של התערבות כלילית מילעורית בחולים עם מחלת עורקים כלילית יציבה.

 

במחקר COURAGE, תוספת PCI (Peructaneous Coronary Intervention) לטיפול תרופתי אופטימאלי בחולים עם מחלת עורקים כלילית יציבה לא לוותה בירידה בשיעורי התמותה מכל-סיבה או אוטם לבבי. על-בסיס תוצאות מחקר COURAGE, חלה ירידה משמעותית במספר פרוצדורות PCI בחולים עם מחלה כלילית יציבה.

 

לאחרונה, מחקר  ORBITAדיווח כי PCI לא לווה בשיפור יכולת גופנית חבולים יציבים עם עדות אנגיוגרפית להיצרות כלילית משמעותית, בהשוואה לפרוצדורת דמה.

מצד שני, במחקר FAME 2, PCI בהנחיית FFR (Fractional Flow Reserve), בהשוואה לטיפול תרופתי בלבד, היה יעיל יותר בהפחתת התוצא העיקרי, שכלל משלב של תמותה מכל-סיבה, אוטם לבבי ורה-וסקולריזציה דחופה וכן נמצא כי ההתערבות הובילה להקלה משמעותית יותר באנגינה.

 

בדומה, במחקר DANAMI-3 PRIMULTI ובמחקר Compare-Acute, התערבות כלילית בהנחיית FFR לטיפול בנגעים שלא היו אחראיים לאוטם לבבי בחולים עם STEMI לוותה בסיכון נמוך יותר לתוצא המשולב, שכלל רה-וסקולריזציה כלילית, בהשוואה לטיפול תרופתי בלבד.

 

עם זאת, התוצאות לטובת התערבות בהנחיית FFR בכל שלושת המחקרים הללו זכו לביקורות רבות, מאחר וההבדלים בתוצאים העיקריים בין הקבוצות נבעו בעיקר מרה-וסקולריזציה, ללא הבדל גדול בתמותה או באוטמים לבביים.

 

מטה-אנליזה שכלל נתונים ברמת המטופלים משלושת המחקרים האקראיים להשוואת PCI בהנחיית FFR עם תומכנים מצופי תרופה מדור חדש, בהשוואה לטיפול תרופתי בחולים עם מחלה כלילית יציבה או STEMI יציב מצאה כי PCI בהנחיית FFR לוותה בסיכון נמוך יותר משמעותית למשלב של מוות לבבי או אוטם לבבי, בהשוואה לטיפול תרופתי בלבד, הבדל אשר נבע בעיקר מירידה משמעותית באוטמים לבביים.

 

ממצאים אלו מהווים סיבה טובה להמליץ על PCI בחולים רבים עם מחלה כלילית יציבה, עם נגע משמעותית ו-FFR של עד 0.80. יתרה מזאת, במחקר DEFER, השוואת התערבות כלילית מילעורית עם טיפול תרופתי בלבד בחולים עם FFR של 0.75 ומעלה לוותה בהיארעות גבוהה יותר מספרית של תמותה או מוות לבבי לאחר חמש שנים.

לאור זאת, FFR מהווה שומר סף מהימן בקבלת ההחלטות בנוגע להשלמת PCI בחולים עם מחלה כלילית יציבה.

 

Eur Heart J. 2019;40(2):187-189

 

לידיעה במדסקייפ