מאמרים מובילים
הג'ורנאל קלאב של האיגוד הפנימי | בעריכת ד"ר אבישי אליס
מומלץ לקרוא את הגרסה המלאה של המאמרים
18.12.2011
התועלת של שילוב קנאביס עם אופיואידים להקלה על כאב (Clin Pharmacol Ther.)
הוספת קנבינואידים לטיפול באופיואידים בחולים עם כאב כרוני עשוי להביא להקלה רבה יותר בכאב במינונים נמוכים יותר של אופיואידים, כך מדווחים חוקרים בעקבות תוצאות מחקר שפורסמו במהדורת דצמבר של כתב העת Clinical Pharmacology & Therapeutics. ממצאי המחקר מצטרפים לגוף העדויות לפיו ישנה פעילות סינרגיסטית לשילוב קנבינואידים עם אופיואידים בכל הנוגע להקלה על הכאב.
מדגם המחקר כלל 21 חולים עם כאב כרוני, שקיבלו טיפול ארוך-טווח במינון קבוע של מורפין בשחרור-ממושך (10 חולים) או אוקסיקודון בשחרור-ממושך (11 חולים). המינון הממוצע של מורפין היה 62 מ"ג, פעמיים ביום, והמינון הממוצע של אוקסיקודון היה 53 מ"ג, פעמיים ביום.
המשתתפים במחקר סבלו מכאב ממקור שריר-שלד (7 חולים), כאב לאחר-חבלה (4 חולים), כאב על-רקע דלקת מפרקים (2 חולים), כאב בנוכחות נוירופתיה היקפית (2 חולים) וכאב על-רקע ממאירות, פיברומיאלגיה, מיגרנה, טרשת נפוצה, אנמיה חרמשית ותסמונת Thoracic Outlet Syndrome (חולה אחד בכל מקרה).
החוקרים חשפו את החולים לכמות מבוקרת של קנאביס למשך ארבעה ימים רצופים ובחנו בשנית את הנתונים.
לא נמצא שינוי בשטח מתחת לעקומות ריכוז בפלזמה-זמן עם מורפין או אוקסיקודון לאחר חשיפה לקנאביס. עם מורפין, הרמות היו מעט נמוכות יותר עם קנאביס. אולם, למרות זאת, החולים חוו הטבה בכאב עם הוספת קנאביס לטיפול באופיואטים בלבד. הירידה בכאב עמדה בממוצע על 27.2%.
מאחר ורמת מורפין הייתה מעט נמוכה יותר ורמת אוקסיקודון נותרה למעשה ללא שינוי עם הוספת קנאביס, ניתן היה לצפות כי ההטבה בכאב תהיה פחותה, ולמעשה נמצא כי במקום זאת, החולים חשו הטבה משמעותית יותר בכאב.
להערכת החוקרים, בחולים עם כאב לא-מאוזן, שאינו נשלט היטב עם טיפול בנוגדי-פרכוסים ונוגדי-דיכאון, הניתנים בשילוב עם אופיואידים, בהחלט סביר לשקול מתן טיפול קנבינואידי, תוך מעקב זהיר והדוק.
החוקרים קרואים לערוך מחקרים נוספים בנושא מאחר ונראה כי ניתן להפחית את מינון הטיפול באופיואטים, במידה ומוסיפים לטיפול גם קנאביס. באופן זה ניתן יהיה להפחית את תופעות הלוואי הנובעות מהטיפול באופיואידים, דוגמת ישנוניות ובחילות.
Clin Pharmacol Ther. 2011;90:844-851
עליה בסיכון לאימפוטנציה בגברים הנוטלים תרופות רבות (BJU Int)
בגברים הנוטלים תרופות רבות בשל מצבים רפואיים שונים קיים סיכון מוגבר להפרעות בתפקודי זקפה – קשר שאינו מוסבר על-ידי מחלות הרקע.
החוקרים מצאו כי מבין למעלה מ- 37,000 גברים, אלו שנטלו שלוש תרופות או יותר, שיעורי הפרעות בתפקודי זקפה היו גבוהים יותר. הממצאים מבוססים על שאלונים שחולקו לגברים בגילאי 45-69 שנים, כאשר 29% מהם דיווחו על הפרעות זקפה בדרגה בינונית עד חמורה.
למעלה ממחצית מהגברים (57%) נטלו בשנה החולפת למעלה משלוש תרופות. וכצפוי, גברים שסבלו מהפרעות כולסטרול, יתר לחץ דם, סוכרת, או דיכאון, נטו ליטול מספר גבוה יותר של תרופות.
בסה"כ, 16% מהגברים שלא נטלו יותר משתי תרופות דיווחו על הפרעה בינונית בתפקודי זקפה – כלומר, "לעיתים" סבלו מקושי בהשגה או שמירה על זקפה. זאת בהשוואה ל-20% מהגברים שנטלו 3-5 תרופות, רבע מהגברים שנטלו 6-9 תרופות ו-31% מאלו שנטלו לפחות עשר תרופות.
באופן לא מפתיע, הפרעות זקפה היו נפוצות יותר בגברים מבוגרים יותר, שמנים יותר, במעשנים או באלו עם מחלות כמו סוכרת או יתר לחץ דם. עם זאת, לאחר תקנון למצבים אלו, החוקרים מצאו כי הקשר בין נטילת מספר תרופות רב והסיכון להפרעות זקפה נותר על כנו.
בגברים שנטלו 3-5 תרופות נרשם סיכון גבוה ב-15% להפרעות זקפה, בהשוואה לאלו שנטלו מספר קטן יותר של תרופות. והסיכויים היו גבוהים יותר מכפליים בגברים שנטלו 10 תרופות, או יותר.
הממצאים אינם מוכיחים כי התרופות הן האשמות בהפרעות הזקפה. מהנתונים עולה כי המאפיינים של גברים הנוטלים תרופות רבות עשויים להציב אותם בסיכון מוגבר להפרעות זקפה.
החוקרים מדגישים כי אל לגברים עם הפרעות זקפה להפסיק את הטיפול התרופתי, מבלי להתייעץ עם הרופא המטפל. הפרעות זקפה בגברים הנוטלים תרופות רבות עשויות לנבוע מהטיפול, ייתכן ובמקרים אלו ניתן יהיה להפחית את מינון התרופה, או להחליף לטיפול אחר.
מהי חשיבות איזון קפדני של רמות הסוכר בדם בחולי סוכרת עם מחלת כליות כרונית? (Arch Intern Med)
הן איזון הדוק של רמות הסוכר בדם והן איזון לקוי של רמות הסוכר מלווים בתוצאות שליליות בחולי סוכרת עם מחלת כליות כרונית, כך מדווחים חוקרים במאמר שפורסם ב-Archives of Internal Medicine. החוקרים כותבים כי קיים קשר בין ערכי HbA1c של מעל 8.0% ובין סיכון מוגבר לתמותה, אך כך גם היה עם ערכים של מתחת ל-6.5%.
החוקרים מסבירים כי מחקרים להערכת תוצאות איזון רמות הסוכר בדם לא כללו לרוב חולים עם הפרעה בתפקוד הכלייתי, לכן, למרות שנפרופתיה סוכרתית הינה הגורם המוביל למחלת כליות סופנית בצפון אמריקה, אין מידע רב להכוונת איזון רמות הסוכר לאחר שהחל הכשל הכלייתי.
החוקרים התבססו על נתונים אודות חולים עם בדיקות קריאטינין בדם בשנים 2005 ו-2006, וזיהוי למעלה מ-23,000 חולי סוכרת עם ערכי eGFR בטווח שבין 15-60 mL/min/1.73m2, המקבילים למחלת כליות כרונית בדרגה 3 או 4. ערכי HbA1c נעו בין 2.8% ו-20.0%, עם חציון של 6.9%. ב-11% מהחולים, הערכים עלו על 9%.
במהלך חציון מעקב של קרוב לארבע שנים, 3,665 משתתפים הלכו לעולמם ו-401 פיתחו מחלת כליות סופנית. מניתוח רב-משתנים עולה כי בחולים עם ערכי HbA1c של מעל 9%, נרשמה עליה של 35% בסיכון לתמותה, בהשוואה לחולים עם ערכים של מתחת ל-7%. הקשר בין ערכי HbA1c ובין התמותה הינו בצורת U, כאשר הסיכון מתחיל לעלות שוב כאשר הערכים יורדים אל מתחת ל-6.5%.
בדומה לתוצאות במטופלים במחקר ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) ייתכן כי בחולי סוכרת עם מחלת כליות כרונית, המטופלים לערכים של מתחת ל-6.5%, ייתכן נזק יאטרוגני עקב אירועי היפוגליקמיה חמורים או ירידה חדה מדי בערכי הסוכר הממוצעים בדם.
בחולים עם ערכי HbA1c מעל 9% נרשם סיכון מוגבר לאוטם לבבי, שבץ מוחי, התקף לב, מכלול אירועים קרדיווסקולאריים, התקדמות מחלת כליות (המוגדרת כהכפלת ערכי קריאטינין) ואשפוזים מכל סיבה. העלייה בסיכון הייתה דומה בחולים עם מחלה בשלב 3 או מחלה בשלב 4. לא נמצא קשר בין ערכי HbA1c נמוכים ובין עליה בסיכון לסיבוכים אלו.
בחולים עם מחלת כליות בשלב 3, הסיכון למחלת כליות סופנית היה גבוה ב-22% עם ערכי HbA1c בטווח 7-9% וגבוהים ב-152% עם רמות גבוהות מכך. בחולים עם מחלה בשלב 4, נראה כי לאיזון רמות הסוכר תפקיד פחות חשוב, עם עליה של 3% בסיכון למחלת כליות סופנית בערכים של 7-9%, ועליה של 13% עם ערכים גבוהים יותר.
Arch Intern Med 2011;171:1920-1927
ההשפעה של טיפול כנגד קדם יתר לחץ דם על הסיכון לשבץ מוחי (Stroke)
בחולים עם קדם יתר לחץ דם, המקבלים טיפול תרופתי להפחתת לחץ הדם, נרשמה ירידה מובהקת סטטיסטית של 22% בסיכון לשבץ מוחי, כך עולה ממטה-אנליזה שפורסמה ב- Stroke.
הירידה בסיכון לשבץ מוחי שתועדה במחקר הינה ירידה ברורה, בעלת משמעות קלינית, שתועדה עם כל משפחות התרופות כנגד יתר לחץ דם שנבחנו במחקר. ההשפעה תועדה עם תרופות ממשפחת מעכבי ACE, חסמי תעלות סידן ו-ARB (Angiotensin Receptor Blockers).
הסקירה כללה 16 מחקרים אקראיים ומבוקרים, עם סך כולל של כ-70,000 משתתפים. הסקירה כללה רק מחקרים שכללו חולים עם ערכי לחץ דם סיסטוליים בסיסיים של 120-140 מ"מ כספית וערכי לחץ דם דיאסטולים של מתחת ל-90 מ"מ כספית. כל המחקרים כללו גם לפחות קבוצת השוואה אחת שטופלה בפלסבו, דיווחו על היארעות שבץ מוחי וכללו טיפול בתרופות כנגד יתר לחץ דם.
שמונה מהמחקרים בחנו את הטיפול במעכבי ACE, ארבעה כללו תרופות ממשפחת ARB, מחקרים התמקדו בתרופות ממשפחת חסמי תעלות סידן ומחקר אחד כלל הן חסמי תעלות סידן והן מעכבי ACE ומחקר אחד כלל מעכבי ACE ו/או חסמי תעלות סידן.
מהסקירה עולה כי בהשוואה לחולים שטופלו בפלסבו, בקרב חולים שטופלו בתרופות נגד יתר לחץ דם נרשמה ירידה של 22% בשיעורי היארעות שבץ מוחי (סיכון יחסי של 0.78, p<0.000001).
במטרה לבחון אם מחקר יחיד היה אחראי לממצאים, החוקרים ערכו סקירה בה הוצא בכל פעם מחקר אחד. הסקירה אישרה כי הירידה בסיכון נותרה מובהקת סטטיסטית כאשר הוציאו כל אחד מהמחקרים.
כאשר הסקירה הורחבה לכלול חולים עם ערכי לחץ דם בסיסיים נמוכים אף יותר (מתחת ל-130/85 מ"מ כספית) עדיין נרשמה ירידה מובהקת סטטיסטית בסיכון לשבץ מוחי עם טיפול בתרופות נגד יתר לחץ דם.
הירידה בסיכון לשבץ מוחי תועדה עם כל משפחות התרופות לטיפול נגד יתר לחץ דם. בחולים שחולקו באקראי לטיפול במעכבי ACE או חסמי תעלות סידן נרשמה ירידה של 25% בסיכון לשבץ מוחי, בהשוואה לטיפול בפלסבו, בעוד שבאלו שטופלו ב-ARB נרשמה ירידה של 15% בסיכון לשבץ מוחי.
החוקרים לא מצאו מחקרים שערכו השוואה בין משתנים, חסמי אלפא, או חסמי ביתא באוכלוסיית חולים עם קדם יתר לחץ דם. לכן, לא ברור אם לתרופות אלו תועלת דומה מבחינת הירידה בסיכון לשבץ מוחי בחולים אלו.
היקף הירידה בסיכון לא היה קשור ללחץ הדם הבסיסי הממוצע, הסיכון הבסיסי לשבץ מוחי, היסטוריה של יתר לחץ דם, הגיל הממוצע, היסטוריה של סוכרת, או טיפול בסטטינים.
החוקרים מסכמים וכותבים כי למניעת אירוע שבץ מוחי יחיד, יש לטפל ב-169 חולים בתרופות להפחתת לחץ דם, למשך תקופה ממוצעת של 4.3 שנים. לפי ההערכות, יש לטפל ב-642 חולים במשך חמש שנים בסטטינים למניעת אירוע אחד של שבץ מוחי. בהקשר זה, טיפול בתרופות כנגד יתר לחץ דם למעשה נמצא יעיל יותר מבחינת עלות-תועלת בהשוואה לטיפול בסטטינים למניעת שבץ מוחי בחולים עם קדם יתר לחץ דם.
עם זאת, ממצאי המחקר אינם צפויים עדיין להשפיע על ההנחיות הנוכחיות לטיפול כנגד יתר לחץ דם. אין מקום להמליץ על מתן טיפול תרופתי כנגד יתר לחץ דם לכל אדם עם ערכים בטווח קדם יתר לחץ דם.
Stroke. Published online December 8, 2011
השפעת חזרה לעישון על התוצאות לאחר תסמונת כלילית חדה (Cardio Am J)
במסגרת מחקר שפורסם בכתב העת American Journal of Cardiology ביקשו החוקרים להעריך את השפעות חזרה לעישון בקרב מעשנים שהפסיקו לעשן במהלך אשפוז בשל תסמונת כלילית חדה. החוקרים מצאו כי חזרה לעישון לאחר תסמונת כלילית חדה כרוכה בעליה בשיעורי התמותה, כאשר חזרה לעישון תוך מספר ימים מהשחרור מבית החולים לוותה בעליה של פי חמש בסיכון לתמותה.
מדגם המחקר כלל 1,294 מעשנים פעילים, שהפסיקו לעשן במהלך אשפוז בשל תסמונת כלילית חדה (1,018 גברים ו-276 נשים, גיל ממוצע של 59.7 שנים). המשתתפים היו במעקב במשך 12 חודשים לאחר תאריך האשפוז. במהלך אשפוזם, ניתן לכל המשתתפים ייעוץ בנושא הפסקת עישון.
במהלך המעקב, 813 חולים חזרו לעשן כרגיל (62.8%, עם חציון מרווח עד להישנות של 19 ימים).
גורמים מנבאים בלתי-תלויים לחזרה לעישון כללו: גיל מתקדם (יחס סיכויים של 1.034 לשנה, p=0.001) ומין נקבה (יחס סיכויים של 1.23, p=0.03). בחולים שלקחו חלק בתוכניות שיקום לבבי (יחס סיכויים של 0.74, p=0.02) ובחולי סוכרת (יחס סיכויים של 0.79, p=0.03), סיכויי הפסקת עישון היו גבוהים יותר.
במהלך תקופת המעקב נרשמו 97 מקרי תמותה (סיכויי תמותה לאחר שנה אחת של 0.075). מניתוח רב-משתנים עם ניתוח סטטיסטי עלה כי לאחר תקנון לנתונים דמוגרפים של החולים, ההיסטוריה הרפואית ומשתנים הנוגעים לאירוע הלבבי, חזרה לעישון זוהתה כגורם מנבא בלתי-תלוי לתמותה (יחס סיכויים של 3.1, p=0.004).
להפסקת עישון לאחר תסמונת כלילית חדה תועלת אפשרית משמעותית על שיעורי התמותה, עם צפי לירידה של 30-40% בסיכון היחסי לתמותה מכל סיבה. בדומה לדיווחים קודמים, במחקר הנוכחי, חזרה לעישון לאחר תסמונת כלילית חדה לוותה בעליה משמעותית בשיעורי התמותה מכל סיבה. יתרה מזאת, חזרה לעישון בשלב מוקדם לאחר השחרור לוותה בסיכון גבוה עוד יותר לתמותה, בהשוואה לחזרה לעישון בשלב מאוחר יותר. הימנעות מעישון למשך תקופה של פחות מעשרה ימים לאחר השחרור, לוותה בעליה של פי חמש בסיכון לתמותה.
החוקרים מסכמים וכותבים כי חזרה לעישון לאחר תסמונת כלילית חדה כרוכה בעליה בשיעורי התמותה. להערכתם, ניתן לשלב התערבויות להפסקת עישון במסגרת התמיכה בחולים לאחר שחרור מבית החולים, להפחתת ההשפעות השליליות של חזרה לעישון בחולים אלו.
Am J Cardiol 2011 Sep 15;108(6):804-8
ההשפעה של קומדין בטיפול בפרפור פרוזדורים בחולים בגילאי 70-80 (Am J Cardiology)
במסגרת מחקר שפורסם ב-American Journal of Cardiology ביקשו החוקרים לבחון את הבטיחות והיעילות של קומדין בטיפול בחולים בגילאי 70-80 שנים עם פרפור פרוזדורים. נמצא כי הטיפול התרופתי מביא להפחתת שיעורי התמותה באוכלוסיה זו, וחסר השפעה על שיעור האשפוזים או אירועי דמם מג'ורי.
.
מבין 4600 משתתפים, בגיל ממוצע של 65 שנים (טווח 49-80 שנים) ממחקר AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management), 2248 (55%) היו בגילאי 70-80 שנים, 1901 מהם נטלו קומדין. החוקרים התאימו בין 227 מבין 347 חולים שלא נטלו טיפול בקומדין ובין 616 חולים שנטלו קומדין, תוך התאמה בעשרות מאפיינים בסיסיים.
מהתוצאות עולה כי שיעורי התמותה מכל סיבה עמדו על 18% בקרב חולים שטופלו בקומדין ו-33% בקבוצת החולים שלא נטלו קומדין, במהלך עד שש שנות מעקב (יחס סיכון של 0.58, p<0.001). שיעור האשפוזים מכל-סיבה עמד על 64% ו-67% מהחולים, בהתאמה (יחס סיכון של 0.93, p=0.423). שיעור אירועי שבץ איסכמי עמד על 4% בקרב מטופלים בקומדין ו-8% בקרב אלו שלא נטלו את הטיפול בנוגד הקרישה (יחס סיכון של 0.57, p=0.068). שיעור אירועי דמם מג'ורי עמד על 7% מהמטופלים בקומדין ו-10% באלו שלא נטלו קומדין (יחס סיכון של 0.73, p=0.229).
החוקרים מסכמים וכותבים כי מתוצאות המחקר עולה כי מתן טיפול בקומדין בחולים עם פרפור פרוזדורים, בגילאי 70-80, מלווה בשיעורי תמותה נמוכים יותר, אך לא נמצא קשר עם שיעור האשפוזים או אירועי דמם מג'ורי. הם סבורים כי מדובר בממצאים חשובים, לאור העלייה בשכיחות פרפור פרוזדורים עם הגיל, אל מול תת השימוש בקומדין באוכלוסיה זו, בשל חשש מפני תופעות הלוואי.
נוגד הקרישה החדש אביקסבן אינו מפחית פקקת ורידים באופן מובהק בהשוואה לקלקסן אך מעלה הסיכון לדימומים (NEJM)
נוגד הקרישה החדש, apixaban לא הוכיח עדיפות מול נוגד הקרישה הותיק enoxaparin (קלקסן) כטיפול מונע לפקקת ורידים בחולים לאחר שיחרור מבית החולים במחקר שפורסם ב-NEJM . במחקר נמצא שלא היה הבדל מובהק בשיעור האירועים של פקקת, אך מנגד הסיכון לאירועי דימום היה גבוה פי 2.5 באופן מובהק תחת טיפול באביקסבן.
המחקר היה כפול סמיות, מבוקר פלצבו ואקראי שבו השתתפו חולים אקוטיים שסבלו מאי ספיקת לב או כשל נשימתי או הפרעות רפואיות אחרות וגורם סיכון אחד לפחות לפקקת ורידים, אשר אושפזו עם צפי של לפחות 3 ימי אשפוז. חולים אלה חולקו אקראית בין קבלת apixaban במתן פומי במינון של 2.5 מ"ג , פעמיים ביום, למשך 30 יום, או קלקסן במתן תת עורי במינון של 40 מ"ג ליום למשך 6-14 יום.
יעד המחקר המרכזי כלל תמותה הקשורה לפקקת ורידים, תסחיף ריאתי, פקקת ורידים עמוקה (DVT) סימפטומטית או פקקת ורידים עמוקה פרוקסימילית בגפיים התחתונות שאינה סימפטומטית אשר אובחנה באמצעות בדיקת לחץ דו צדדית באולטרהסאונד, תוך 30 יום.
יעד הבטיחות המרכזי היה דימום. מדידת יעדי היעילות והבטיחות נעשתה ללא תלות אחד בשני.
השתתפו במחקר 6,528 מטופלים שעברו רנדומיזציה, מהם 4,495 ניתן היה להעריך לצורך יעד האפקטיביות המרכזי (2,211 טופלו באביקסבן, ו-2,284 בקלקסן).
בין המטופלים שניתן היה להעריך, 2.71% בקבוצת האביקספן, ו-3.06% בקבוצת הקלקסן הגיעו ליעד המחקר המרכזי, כאשר יחס הסיכון למטופלי אביסקסבן היה 0.87 אך ללא מובהקות סטטיסטית (p=0.44) בתוך 30 יום. מבחינת אירועי דמם, השיעור היה 0.47% בקבוצת האביקספן לעומת 0.19% בקבוצת הקלקסן, עם סיכון יחסי מובהק סטטיסטי (p=0.04) של פי 2.58 לפתח דמם תחת טיפול באביקסבן.
החוקרים מסכמים כי בחולים אלה, טיפול מתמשך יותר למניעת פקקת ורידים באמצעות אביקסבן לא היה עדיף על טיפול קצר טווח יותר עם קלקסן. אביקספן היה קשור לסיכון מוגבר מובהק לאירועי דמם בהשוואה לקלקסן.
N Engl J Med 2011; 365:2167-2177