מאמרים מובילים
הג'ורנאל קלאב של האיגוד הפנימי | בעריכת ד"ר אבישי אליס
מומלץ לקרוא את הגרסה המלאה של המאמרים
3.7.2011
הנשמה בלתי פולשנית ככלי עזר לגמילה מהנשמה של מטופלים עם כשל נשימתי כרוני
(Am J Respir Critic Care)
ממחקר אשר פורסם בגיליון יוני של כתב העת American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine עולה כי הנשמה בלתי פולשנית עשויה לשפר גמילה של מטופלים עם כשל נשימתי כרוני מהנשמה פולשנית ממושכת.
החוקרים בדקו יעילות של הנשמה בלתי פולשנית (non-invasive ventilation – NIV) כטכניקת גמילה במטופלים עם כשל נשימתי היפרקפני כרוני
(chronic hypercapnic respiratory failure – CHRF) הקשים לגמילה.
במחקר השתתפו 208 מטופלים עם CHRF מ-13 יחידות טיפול נמרץ. המטופלים הונשמו בשל כשל נשימתי חריף (acute respiratory failure – ARF) וכשלו בניסיון הראשון לנשימה ספונטנית. המטופלים חולקו באופן אקראי ל-3 קבוצות:
1 – גמילה פולשנית כמקובל (69 מטופלים)
2 – אקסטובציה ואחריה טיפול מקובל בחמצן (70 מטופלים)
3 – גמילה דרך הנשמה בלתי פולשנית (69 מטופלים)
החוקרים אפשרו בצוע NIV כטיפול הצלה בשתי הקבוצות האחרות בהנתן כשל נשימתי לאחר אקסטובציה. החוקרים עקבו אחר שיעור אינטובציה חוזרת במהלך 7 ימים לאחר אקסטובציה, וכן אחר שיעור כשל נשימתי ותמותה לאחר האקסטובציה, צורך ב-NIV כטיפול הצלה, זמן הגמילה מהנשמה ותוצאות הטיפול.
החוקרים מצאו כי :
* שיעור האינטובציה החוזרת היה 30% בקבוצת הגמילה הפולשנית, 37% בקבוצת הטיפול בחמצן, ו-32% בקבוצת NIV (עם P=0.654).
* שיעור כשל הגמילה, כולל ARF לאחר אקסטובציה היה 54% בקבוצת הגמילה הפולשנית, 71% בקבוצת הטיפול בחמצן, ו-33% בקבוצת NIV
(עם P<0.001).
* שיעור ההצלחה של NIV כטיפול הצלה היה 45% בקבוצת הגמילה הפולשנית, ו-58% בקבוצת הטיפול בחמצן (עם P=0.386).
* משך האינטובציה היה ארוך יותר ב-1.5 ימים בקבוצת הגמילה הפולשנית (לפי הגדרת הקבוצה) מאשר בשתי הקבוצות האחרות.
* משך הגמילה בקבוצת NIV היה ארוך יותר מאשר בקבוצת הגמילה הפולשנית (2.5 ימים לעומת 1.5 ימים, P=0.033).
החוקרים מסכמים וכותבים כי לא נמצא הבדל בשיעור האינטובציה החוזרת בין 3 שיטות הגמילה שנבדקו – גמילה פולשנית, אקסטובציה וטיפול בחמצן, או גמילה דרך הנשמה בלתי פולשנית.
הנשמה בלתי פולשנית עשויה לשפר תוצאות גמילה במטופלים עם גמילה קשה מהנשמה על ידי הפחתת משך האינטובציה וכן על ידי הורדת הסיכון לכשל נשמיתי לאחר אקסטובציה. מידת התועלת של הנשמה בלתי פולשנית כטיפול הצלה במטופלים אלה דורשת המשך מחקר.
Am J Respir Critic Care Med, June 2011
הערכת לחץ דם אמבולטורית מול הערכת לחץ דם במרפאה לניבוי מחלת כליות כרונית (Arch Intern Med)
בחולים עם מחלת כליות כרונית, ניטור אמבולטורי של לחץ הדם, בעיקר בשעות הלילה, נמצא מדויק יותר מהערכת לחץ הדם במרפאה, לניבוי הסיכון לאירועים קרדיווסקולאריים וכלייתיים, כך עולה מתוצאות מחקר שפורסם במהדורת 27 ביוני של Archives of Internal Medicine.
הערכה אמבולטורית של לחץ הדם, בהשוואה להערכת לחץ דם במרפאות, מאפשרת הערכה טובה יותר של הסיכון בחולים עם יתר לחץ דם ראשוני. עם זאת, החשיבות הפרוגנוסטית בחולי מחלת כליות כרונית, שאינם מטופלים בדיאליזה, לא נבחנה לעומק.
החוקרים השוו את ערכי לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי בשעות היום והליה, עם מדידות לחץ דם במרפאה. מדגם המחקר כלל 436 משתתפים עם מחלת כליות כרונית.
גיל המשתתפים הממוצע עמד על 65 שנים, אך ממוצע GFR שלהם היה
42.9 mL/min/1.73m2. כשליש מהמשתתפים סבלו מסוכרת ו/או מחלה קרדיווסקולארית.
החוקרים מדדו את לחץ הדם של המשתתפים שלוש פעמים במהלך ביקור בוקר במרפאה וציידו את החולים במוניטור לחץ דם אמבולטורי שערך מדידות כל 15 דקות במהלך היום וכל חצי שעה בלילה. הם גם ניטרו שלוש מדידות נוספות של לחץ הדם ביום למחרת, כאשר החולים שבו לביקור. המשתתפים תיעדו גם את הפעילויות שלהם במהלך היום.
לחץ הדם הממוצע במרפאה היה 146/82 מ"מ כספית, מדידות אמבולטוריות בשעות היום עמדו על 131/75 מ"מ כספית ומדידות בשעות הלילה עמדו על 122/66 מ"מ כספית.
במהלך 4.2 שנות מעקב, 155 חולים פיתחו מחלת כליות בשלב סופני או מוות כלייתי (תוצא כלייתי), ו-103 אובחנו עם אירועים קרדיווסקולאריים פטאליים או לא-פטאליים (תוצא קרדיווסקולארי)..
בהשוואה לחולים עם לחץ דם סיסטולי נמוך יותר במדידה אמבולטורית בשעות היום (126-135 מ"מ כספית), באלו עם ערכים גבוהים יותר תועד סיכון גבוה פי 2-3 לתוצא קרדיווסקולארי, וסיכון כמעט כפול לתוצא כלייתי.
בחולים עם לחץ דם סיסטולי גבוה יותר במדידה אמבולטורית בשעות הלילה, הסיכון לתוצא קרדיווסקולארי היה גבוה פי 2.5-4 והסיכון לתוצא כלייתי היה גבוה פי שתיים, בהשוואה לחולים עם לחץ דם סיסטולי בטווח 106-114 מ"מ כספית.
מנגד, מדידות לחץ דם במרפאה לא ניבאו את הסיכון לתוצא כלייתי או קרדיווסקולארי.
בחולים ללא ירידה בלחץ דם (Nondippers) ואלו עם מגמה הפוכה (Reverse Dippers) תועד סיכון מוגבר לתמותה כלייתית ואירועים קרדיווסקולאריים. החוקרים מדווחים על עליה של פי שתיים בסיכון לאירועים קרדיווסקולאריים בקבוצות אלו, ועליה של 62% ו-72%, בהתאמה, בסיכון לתמותה כלייתית.
החוקרים מסכמים וכותבים כי מהמחקר עולה כי ניטור לחץ דם אמבולטורי מנבא טוב יותר את התוצאות הכלייתיות והקרדיווסקולאריות, בהשוואה למדידות לחץ דם במרפאה בחולים עם מחלת כליות כרונית.
Arch Intern Med. 2011;171:1090-1098
האם טיפול במעכבי TNF מעלה סיכון לזיהומים או ממאירויות במטופלים עם פסוריאזיס?
(J Am Acad Dermatol)
ממחקר אשר פורסם בגיליון יוני של כתב העת Journal of American Academy of Dermatology עולה כי שימוש קצר-טווח בתרופות מקבוצת מעכבי TNF במטופלים עם פסוריאזיס קשור בעליה קלה בסיכון כולל לזיהומים, אך לא נמצאה עליה בסיכון לזיהומים חמורים או לממאירויות.
במחקר מטא-אנליזה זה בדקו החוקרים את הסיכון לזיהום ולממאירות במטופלים עם פסוריאזיס (psoriasis ) המטופלים על ידי תרופות מקבוצת מעכבי TNF . במחקר נכללו החוקרים מחקרים אקראיים, מבוקרים על ידי פלצבו בהם השתתפו מטופלים עם plaque psoriasis וכן עם psoriatic arthritis . התרופות במחקרים אלה כללו Etanercept (אנברל), Infliximab (רמיקד), Adalimumab (יומירה), Golimumab, ו-Certolizumab . סך של 20 מחקרים עם 6810 מטופלים.
החוקרים מצאו כי יחס הסיכויים לזיהומים במהלך מעקב ממוצע של כ-18 שבועות היה 1.18 (CI 95% 1.05-1.33) ואילו יחס הסיכויים לזיהומים חמורים היה 0.70 (CI 95% 0.40-1.21). לאחר תקנון לשנות מטופל, יחס ההארעות (incidence rate ratio ) לזיהום היה 1.01 (CI 95% 0.92-1.11). יחס הסיכויים לממאירות נמצא 1.48 (CI 95% 0.71-3.09) או 1.26 (CI 95% 0.39-4.15) כאשר ממאירות של העור שאינה מלנומה הוצאה מהחישוב.
החוקרים מציינים כי משך מעקב קצר יחסית וכן ההארעות הנדירה של זיהומים חמורים ושל ממאירויות הינם מגבלות של מחקר זה.
החוקרים מסכמים וכותבים כי יתכן וקיימת עליה קלה בסיכון הכולל לזיהום עם שימוש קצר-טווח בתרופות מקבוצת מעכבי TNF במטופלים עם פסוריאזיס. לא נמצאה עדות לסיכון מוגבר לזיהום חמור או לממאירות במהלך שימוש קצר-טווח במעכבי TNF בקרב אוכלוסיית מטופלים זו.
J Am Acad Dermatol. 2011;64:1035-1050
סקר על ידי CT מוריד תמותה מסרטן ריאה (NEJM)
ממחקר אשר פורסם בגיליון יוני של כתב העת New England Journal of Medicine עולה כי סקר מטופלים בסיכון גבוה לסרטן ריאה על ידי CT מוריד תמותה בשל סרטן ריאה ב-20% בהשוואה לסקר על ידי צילומי רנטגן.
מחקר NLST (National Lung Screening Trial) , בדק האם סקר על ידי CT משפיע על תמותה במטופלים עם סרטן ריאה. במחקר השתתפו מעל 53,000 אנשים בסיכון גבוה לסרטן ריאה (מעשנים כבדים בעבר או בהווה) ב-33 מרכזים בארצות הברית. המשתתפים חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות סקר – כמחצית עברו 3 סריקות CT במינון נמוך בשנה, ואילו המחצית השניה עברו 3 צילומי חזה בשנה במהלך 3 שנים. החוקרים עקבו אחר המשתתפים במשך 3.5 שנים נוספות לזיהוי הארעות של סרטן ריאה והתמותה מסרטן זה בקרב המשתתפים.
החוקרים מצאו כי שיעור ההענות לבדיקות הסקר היה מעל 90%. שיעור בדיקות הסקר החיוביות (כלומר גילוי ממצא חשוד) היה 24.2% בקבוצת CT לעומת 6.9% בקבוצת צילומי הרנטגן. סך של 96.4% מבדיקות ה-CT החיוביות ו-94.5% מצילומי הרנטגן החיוביים היו תוצאות חיוביות כוזבות (false positive).
הארעות סרטן ריאה בקרב המשתתפים אשר עברו סקר על ידי CT היה 645 מקרים ל-100,000 שנות אדם (סך של 1060 מקרי סרטן ריאה) לעומת 572 מקרים ל-100,000 שנות אדם בקרב המשתתפים אשר עברו סקר על ידי צילומי רנטגן (סך של 941 מקרים) – יחס שיעור 1.13.
בקרב המשתתפים אשר עברו סקר על ידי CT היו 247 מקרי תמותה בשל סרטן ריאות ל-100,000 שנות אדם, לעומת 309 מקרי תמותה בשל סרטן ריאות ל-100,000 שנות אדם בקרב המשתתפים אשר עברו סקר על ידי צילומי רנטגן. כלומר, ירידה של 20.0% בתמותה מסרטן הריאה בקרב משתתפים אשר עברו סקר על ידי CT במינון נמוך (CI 95% 6.8-26.7%, P=0.004 ). שיעור התמותה מכל סיבה בקרב המשתתפים אשר עברו סקר על ידי CT היה נמוך ב-6.7% (CI 95% 1.2-13.6%, P=0.02 ) בהשוואה למשתתפים אשר עברו סקר על ידי צילומי רנטגן.
החוקרים מסכמים וכותבים כי סקר מטופלים בסיכון גבוה לסרטן ריאה על ידי CT במינון נמוך נמצא כמוריד את שיעור התמותה מסרטן הריאה בהשוואה לסקר על ידי צילומי רנטגן. יש לציין כי סקר על ידי CT הביא לגילוי גידולים בשלבים מוקדמים יותר יחסית לגילוי על ידי צילומי רנטגן.
עליה בשיעורי התמותה בנוכחות הפרעה דיאסטולית עם מקטע תקין של חדר שמאל (Arch Intern Med)
מתוצאות המחקר עולה כי בשני שליש מהחולים עם מקטע פליטה תקין של חדר שמאל, המופנים לבדיקת אקו-לב, ישנה עדות להפרעה בתפקוד דיאסטולי של חדר שמאל, כאשר הפרעה דיאסטולית בדרגה בינונית או חמורה מנבאת תמותה במהלך השנים הבאות. במרבית המקרים, להפרעה דיאסטולית אין תסמינים או היסטוריה של אי-ספיקת לב קלינית.
החוקרים סקרו את הנתונים משנת 1996 עד שנת 2005, שכללו מידע אודות למעלה מ-36,000 חולים עם מקטע פליטה של לפחות 55%. הפניה לבדיקת אקו-לב נועדה לרוב להערכת תסמינים, תפקוד חדרי, חשד למחלה כלילית, הפרעות בבדיקת אק"ג או חשד להפרעות קצב.
ב-62.5% מהנבדקים תועדה הפרעה דיאסטולית לפי הקריטריונים המקובלים, שכללו זרימה דרך המסתם המיטראלי ובורידי הריאה, ובשנים מאוחרות יותר, מהירות זרימה סביב המסתם המיטראלי בבדיקות דופלר.
הפרעה דיאסטולית סווגה כקלה, בינונית, או חמורה ב-60.4%, 4.8% ו-0.4% מכלל המשתתפים במחקר, בהתאמה.
שיעורי התמותה עמדו על 16% מכלל המשתתפים במחקר, במהלך מעקב ממוצע של 6.2 שנים, ועלו בהתאם לחומרת ההפרעה הדיאסטולית הבסיסית: 7% באלו עם תפקוד דיאסטולי תקין, ו-21%, 24% ו-39% באלו עם הפרעה קלה, בינונית וחמורה, בהתאמה.
מהממצאים הנוכחיים עולה כי הפרעה דיאסטולית בדרגה מסוימת נפוצה יותר מכפי שסברו, וכי אין להתעלם מהפרעה זו או להתייחס בקלות-ראש להפרעה דיאסטולית בינונית או חמורה.
Arch Intern Med 2011; 171:1082-1087