מאמרים מובילים
הג'ורנאל קלאב של האיגוד הפנימי | בעריכת ד"ר אבישי אליס
מומלץ לקרוא את הגרסה המלאה של המאמרים
31.8.2011
הקשר בין תסמונת מטבולית ובין מחלת כליות (Clin J Am Soc Nephrol)
מתוצאות מחקר שפורסמו בכתב העת Clinical Journal of the American Society of Nephrology עולה קשר בין תסמונת מטבולית ומרכיביה ובין התפתחות מחלת כליות כרונית.
לדברי החוקרים, מחקרים קודמים דיווחו על קשר בין תסמונת מטבולית ובין מיקרואלבומינוריה או פרוטאינוריה, וכן על קשר בדרגה משתנה עם מחלת כליות כרונית. במחקר הנוכחי החוקרים ביקשו לסקור את הקשר בין תסמונת מטבולית, מרכיביה, התפתחות מיקרואלבומינוריה או פרוטאינוריה ומחלת כליות כרונית.
החוקרים ערכו חיפוש בספרות הרפואית, כולל במאגרי MEDLINE, SCOPUS ו-Web of Science. הסקירה כללה מחקרים פרוספקטיביים שדיווחו על התפתחות מיקרואלבומינוריה פרוטאינוריה ו/או מחלת כליות כרונית. נמצאו 11 מחקרים שענו על הקריטריונים שהוגדרו, עם סך כולל של כ-30,000 משתתפים.
מהמטה אנליזה עולה קשר משמעותי בין תסמונת מטבולית והתפתחות eGFR של פחות מ- 60 mL/min/1.73m2 (יחס סיכויים של 1.55). ככל שמספר מרכיבי התסמונת עלה, חוזק הקשר גדל גם הוא (p=0.02).
באשר למרכיבים הפרטניים של תסמונת מטבולית, יחס הסיכויים להתפתחות eGFR של מתחת ל- 60 mL/min/1.73m2 בחולים עם תסמונת מטבולית עמד על 1.61 עם לחץ דם גבוה, 1.26 עם ערכי טריגליצרידים גבוהים, 1.23 עם ערכי HDL נמוכים, 1.19 בנוכחות השמנה בטנית ו-1.14 עם הפרעה ברמות סוכר בצום.
שלושה מחקרים הצביעו על קשר בין תסמונת מטבולית ובין סיכון מוגבר להתפתחות מיקרואלבומינוריה או פרוטאינוריה גלויה.
החוקרים מסכמים וכותבים כי תסמונת מטבולית הינה סמן לסיכון מוגבר להתפתחות מחלת כליות כרונית.
מקומו של הטיפול במקרולידים בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית (N Engl J Med)
מתוצאות מחקר שפורסמו בכתב העת New England Journal of Medicine עולה כי מתן Azithromycin כל יום במשך שנה אחת, בנוסף לטיפול השגרתי בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית מפחית את מספר ההתלקחויות ומשפר את איכות החיים בחולים נבחרים, אך באחוז קטן מהחולים הטיפול עשוי לפגוע בשמיעה.
החוקרים ביקשו לבחון את הקשר בין טיפול ב- Azithromycin ובין תדירות התלקחויות בחולי COPD עם סיכון מוגבר להתלקחויות, אך ללא עדות לליקוי שמיעה, טכיקרדיה במנוחה או סיכון להארכת מקטע QT.
מבין 1577 חולים שנסקרו, 1142 (72%) חולקו באקראי לטיפול ב- Azithromycin במינון 250 מ"ג, בנוסף לטיפול סטנדרטי (570 חולים) או פלסבו (572 חולים) למשך שנה אחת. שיעורי המעקב במשך שנה אחת עמדו על 89% עבור חולים שטופלו ב- Azithromycin ו-90% בקרב מטופלי פלסבו.
בקבוצת המטופלים ב- Azithromycin חציון הזמן עד להתלקחות ראשונה עמד על 266 ימים לעומת 174 ימים בקבוצת הפלסבו (p<0.001). תועדו 1.48 התלקחויות לשנת-מטופל בקרב מטופלים ב- Azithromycin ו-1.83 לשנת-מטופל בקבוצת הפלסבו (p=0.01), עם יחס סיכון של 0.73 בקבוצת Azithromycin להתלקחות COPD (p<0.001).
בהשוואה לקבוצת הפלסבו, בקרב מטופלים ב- Azithromycin נרשם שיפור גדול יותר במדד St. George's Respiratory Questionnaire. הירידה הממוצעת עמדה על 2.8 יחידות לעומת 0.6 יחידות (p=0.004) במדד של 0-100. בקבוצת Azithromycin התוצאות היו טובות יותר מבחינת שיעור החולים עם מעל ההבדל המינימאלי של 4- יחידות (43% לעומת 36%, p=0.03).
עם זאת, בקרב מטופלים ב- Azithromycin נרשמה שכיחות מוגברת של פגיעה בשמיעה, בהשוואה לקבוצת הפלסבו (25% לעומת 20%, p=0.04).
לסיכום, טיפול יומי ב- Azithromycin למשך שנה בשילוב עם טיפול סטנדרטי בקרב חולים נבחרים עם COPD הפחית את שיעור ההתלקחויות ושיפר את איכות החיים, אך הוביל לפגיעה בשמיעה באחוז קטן מהמטופלים.
N Engl J Med. 2011;365:753-754
N Engl J Med. 2011;365:689-698
בטיחות הטיפול באנטגוניסטים לוויטמין K במבוגרים מעל גיל 80 (Circulation)
המאמר מדווח כי אין לקבוע על-סמך גיל בלבד כי חולים עם פרפור פרוזדורים אינם מתאימים לטיפול סטנדרטי כנגד תרומבואמבוליזם ורידי ושבץ מוחי.
ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי חולים בגיל מתקדם מאוד לרוב אינם זוכים לייצוג מספק במחקרים קליניים, ולכן הסיכון האמיתי לדימום עם מתן אנטגוניסטים לוויטמין K אינו-ידוע.
במחקר הנוכחי עקבו החוקרים אחר למעלה מ-4,000 משתתפים עם פרפור פרוזדורים או לאחר תרומבואמבוליזם ורידי, שנטלו תרופות מסוג אנטגוניסטים לוויטמין K.
כל המשתתפים שמרו על ערכי INR בטווח תרפויטי, בין 2.0-3.0.
במהלך מעקב של 9,603 שנות-מטופל, תועדו 179 אירועי דמם מג'ורי (1.87 ל-100 שנות-אדם), כולל 26 מקרים פטאליים (0.27 ל-100 שנות-מטופל). מיעוט אירועי הדמם המג'ורי (38 אירועים, 21.2%) אירעו במהלך שלושת החודשים הראשונים לטיפול.
שיעור אירועי הדמם היה גבוה יותר משמעותית בגברים מבנשים (2.23 לעומת 1.59 ל-100 שנות-מטופל), בקרב חולים בגיל 85 ומעלה, ובאלו שטופלו עקב תרומבואמבוליזם ורידי, בהשוואה לאלו שטופלו בשל פרפור פרוזדורים.
לא תועד הבדל בערכי INR בין חולים עם ובלי אירועי דמם.
מניתוח סטטיסטי עולה כי הגורמים היחידים שהיו קשורים בסיכון לדימום כללו היסטוריה של דימומים, ממאירות פעילה והיסטוריה של נפילות.
לסיכום, החוקרים כותבים כי למיטב ידיעתם, זהו המחקר התצפיתי הגדול ביותר שהתמקד במטופלים מבוגרים מאוד תחת טיפול באנטגוניסטים לוויטמין K בשל פרפור פרוזדורים או תרומבואמבוליזם ורידי.
מהתוצאות עולה כי טיפול הולם עם מעקב זהיר אחר חולים במרכזים מיומנים, מאפשר גם לחולים מבוגרים מאוד ליהנות מטיפול מניעתי באנטגוניסטים לוויטמין K.
ריכוז סידן בעורקים הכליליים להערכת הסיכון למחלות לב וכלי דם (Lancet)
מחקר MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) מספק תמיכה נוספת להערכת ריכוז הסידן בעורקים הכליליים ככלי יעיל לזיהוי חולים עם ערכי LDL תקינים וערכי hs-CRP גבוהים הצפויים לתועלת הרבה ביותר לטיפול בסטטינים. המחקר החדש מצית מחדש דיון בנוגע למקומן של בדיקות דם ובדיקות הדמיה בהכוונת הטיפול בחולים בסיכון נמוך.
במסגרת המחקר ניתחו החוקרים את הנתונים אודות 950 חולים שלקחו חלק במחקר MESA, שענו על הקריטריונים ל-JUPITER (Justification for Use of Statins in Prevention: An Interventional Trial Evaluating Rosuvastatin). וכפי שדווח בעבר, מחקר JUPITER הדגים ירידה בשיעורי התחלואה והתמותה עם טיפול ב-Rosuvastatin (קרסטור) בחולים עם ערכי כולסטרול תקינים, אך ערכי CRP מוגברים.
החולים סווגו לפי ריכוז סידן בעורקים הכליליים (מדדי של 0, 1-100 ומעל 100) כפי שנקבע באמצעות בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של הלב, ולאחר מכן השוו את שיעורי מחלת לב כלילית ואירועים קרדיווסקולאריים. בכל קבוצה, חישבו החוקרים את מספר החולים בהם יש לטפל בסטטינים על-מנת למנוע מחלה כלילית או קרדיווסקולארית בחולה אחד.
במהלך חציון מעקב של 5.8 שנים, ב-444 חולים (47%) במדגם MESA-JUPITER מדדי CAC (Coronary Artery Calcification) עמד על 0, ובקבוצה זו שיעורי מחלת לב כלילית עמדו על 0.8 ל-1000 שנות-אדם.
ב-239 החולים עם מדד CAC של מעל 100 השיעור המקביל עמד על 20.2 אירועים ל-1000 שנות-אדם.
באשר למחלת לב כלילית, מספר החולים הנדרש לטיפול במשך חמש שנים עמד על 549 באלו עם מדד CAC של 0, 94 במדד CAC בטווח 1-100 ו-24 בחולים עם מדד CAC מעל 100. באשר למחלה קרדיווסקולארית, מספר החולים הנדרש לטיפול עמד על 124, 54 ו-19, בהתאמה.
בכלל אוכלוסיית המחקר, נוכחות CAC לוותה ביחס סיכון של 4.29 למחלת לב כלילית ו-2.57 למחלה קרדיווסקולארית.
חשוב מזאת, לא נמצא קשר בין hs-CRP ובין אף אחת מהמחלות, לאחר תקנון רב-משתנים.
החוקרים מציינים כי לפי הנחיות ה- (American College of Cardiology Foundation / American Heart Association) ACCF/AHA להערכת הסיכון, ניתנה התוויה מדרגה IIa למדידת ריכוז סידן בעורקים הכליליים בנבדקים בסיכון בינוני, ולמדידת hs-CRP בחולים העונים על קריטריוני JUPITER.
הנתונים מהמחקר הנוכחי תומכים בבחירה סלקטיבית של מדד CAC. החסרונות של בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת להערכת רמת סידן בעורקים הכליליים כוללים מינון קרינה נמוך ואפשרות לזיהוי ממצאים אקראיים של קשריות ריאה, הדורשים מעקב נוסף.
יעילות דומה לכל התרופות הביולוגיות בטיפול ב-RA שלא הגיב ל- (J Clin Pharm Ther) DMARD
מאמר שבחן את יעילות התרופות הביולוגיות השונות לדלקת מפרקים (RA) שלא הגיבה לטיפול בתרופות מקבוצת DMARDS, מגיע למסקנה שאין הבדל ביעילות בין התרופות השונות והבחירה צריכה להיות תלוייה בבטיחות היחסית ובשיקולי נוחיות למטופל.
מטרת החוקרים הייתה לבצע אנליזה המשוואה את היעילות של adalimumab, etanercept, infliximab, abatacept, tocilizumab, golimumab, certolizumab pegol בחולי RA אשר נכשלו בטיפול בתרופות DMARD.
מכיוון שאין מחקרים שביצעו השוואות ישירות בחנו המחברים מחקרים עם מאפיינים דומים אשר מתאימים לביצוע השוואות לא ישירות. נאסף מידע ממחקרים אקראיים, מבוקרי פלציבו, עם דיווחי יעילות באמצעות מדד ה-ACR למשך תקופות של 24-30 שבועות, מינונים מאושרים לשימוש, ותנגודת של חולים ל-DMARD שלא קיבלו לפני כן טיפולים ביולוגיים.
ה-ACR50 הוגדר כיעד מרכזי להשוואה בלתי ישירה, וה-ACR70 ו-ACR20 כיעדים משניים. במידה והיו 2 או יותר מחקרים זמינים עבור אותה תרופה נעשה ניתוח משולב. בהשוואה הבלתי ישירה נעשה שימוש בשיטת Bucher כשתרופת הייחוס הייתה etanercept (אנברל). הגדרת שיוויון הוגדרה בטווח של 15% פער בתוצאות בין התרופות.
בסה"כ החוקרים עשו שימוש בנתונים של 10 מחקרים. בכל המחקרים, כל התרופות הביולוגיות הראו יעילות גבוהה יותר מפלציבו. ההשואות הבלתי ישירות הראו שבמדד ה-ACR50 כל התרופות הביולוגיות הראו תוצאות דומות במסגרת הגדרת השיוויון.
היעילות האבסולוטית, במונחים של ירידה בסיכון אבסולוטי ( RAR ) להשגת יעד המחקר בהשוואה ל-etanercept שהיוותה כאמור את תרופת הייחוס היו 2.6% ב-adalimumab, שיעור של 14% ב-infliximab , של 11.6% עם abatacept, של 3% עם tocilizumab, של 12.4% עם golimumab ו-6.5% עם certolizumab pegol.
על בסיס נתונים אלה, שלא חרגו מהגדרת השיוויון, מסכמים החוקרים כי אין הבדל של ממש ביעילות של התרופות הביולוגיות השונות ב-RA , והמיקום שלהם בקוי הטיפול צריך לדעתם להתבסס על פרופיל הבטיחות והנוחיות.
J Clin Pharm Ther. 2011 Aug 10
האם וויטמין D מספק הגנה מפני תמותה או מחלות לב וכלי דם? (J Clin Endocrinol Metab)
במאמר שפורסם במהדורת יולי של כתב העת Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism מדווחים חוקרים כי וויטמין D אינו מספק הגנה מפני תמותה ומחלות לב וכלי דם.
ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי מספר מחקרים הדגימו קשר בין רמות וויטמין D ובין יתר לחץ דם, הסתיידות עורקים כליליים ומחלות לב. במחקר הנוכחי ביקשו החוקרים לסכם את העדויות אודות ההשפעה של וויטמין D על תוצאות קרדיווסקולאריות.
זוהו 51 מחקרים באיכות בינונית, שענו על הקריטריונים שנקבעו.
מניתוח הנתונים עולה כי ההשפעות של וויטמין D לא היו משמעותיות כיעדי סיום לתמותה (סיכון יחסי של 0.96, p=0.08), אוטם לבבי (סיכון יחסי של 1.02, p=0.64) ושבץ מוחי (סיכון יחסי של 1.05, p=0.59). ההטרוגניות בסקירות אלו הייתה מינימאלית.
סמני עזר שכללו ריכוז שומנים בדם, רמות סוכר בדם או לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי, לא היו שונים משמעותית עם וויטמין D, אך תועדה הטרוגניות משמעותית בסקירות אלו.
הנתונים הזמינים עד כה אינם מאפשרים לקבוע כי ישנה ירידה מובהקת סטטיסטית בשיעורי התמותה ובסיכון למחלות לב וכלי דם בעקבות מתן וויטמין D. איכות העדויות הזמינות היא נמוכה עד בינונית, לכל היותר.
לאור הממצאים החוקרים כותבים כי על-בסיס העדויות הזמינות, לא ניתן להמליץ על מתן תוספי וויטמין D להפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם.
J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1931-1942
מה בין פרפור פרוזדורים ובין הסיכון למחלת אלצהיימר וסוגי דמנציה אחרים? (Soc J Am Geriatr)
מהמחקר עולה כי פרפור פרוזדורים הינו גורם מנבא משמעותי להתפתחות דמנציה מכל סוג, ובפרט, מחלת אלצהיימר, גם בקרב מטופלים ללא היסטוריה של שבץ מוחי.
המחקר הינו חלק ממדגם (Adult Changes in Thought) ACT להערכת גורמי סיכון לדמנציה בקשישים בקהילה.
מדגם המחקר כלל למעלה מ-3,000 משתתפים, שהיו במעקב בין השנים 1994-2008. גיל המשתתפים בתחילת המחקר היה 73 שנים.
החוקרים מדווחים כי שכיחות פרפור פרוזדורים בתחילת המחקר עמדה על 4.3% והופיעה בהמשך ב-12.2% משתתפים, במהלך מעקב ממוצע של עד 6.8 שנים. אף אחד מהמשתתפים לא סבל מדמנציה בתחילת המחקר, אך סוג מסוים של דמנציה אובחן ב-18.8% במהלך תקופת המחקר; אבחנה של מחלת אלצהיימר סבירה או אפשרית נקבעה ב-14.7% מהמשתתפים במחקר (78% מכלל מקרי דמנציה).
יחס הסיכון לכל סוגי דמנציה בחולים עם פרפור פרוזדורים עמד על 1.38 ולדמנציה על-רקע מחלת אלצהיימר עמד על 1.50, עם תקנון למין, השכלה, לחץ דם, סוכרת, מחלת לב כלילית, אי-ספיקת לב והיארעות שבץ מוחי.
החוקרים כותבים כי לא ידוע אם לטיפולים לפרפור פרוזדורים השפעה על הסיכון להתפתחות דמנציה בשלב מאוחר יותר, אולם, במידה וטיפולים אלו עשויים לדחות הופעת דמנציה אפילו במספר שנים, לדבר עשויה להיות השפעה משמעותית על נטל הדמנציה באוכלוסיה.
רה-וסקולריזציה עדיפה על טיפול תרופתי בכל קבוצות הגיל (J Am Coll Cardiol)
ממחקר מאוניברסיטת פיטסבורג, שתוצאותיו פורסמו ב- American College of Cardiology עולה כי רה-וסקולריזציה מובילה לתוצאות טובות יותר מטיפול תרופתי בחולים עם מחלת לב יציבה וסוכרת מסוג 2, ללא תלות בגיל המטופלים.
החוקרים מסבירים כי תמיד קיים חשש מפני הסיכונים הכרוכים בפרוצדורות בטיפול בחולים מבוגרים , אך נראה כי לרה-וסקולריזציה עדיין מספר יתרונות בקשישים, בדיוק כמו בצעירים.
במסגרת המחקר החוקרים ניתחו את הנתונים ממחקר (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes) BARI 2D במטרה לקבוע אם קיים הבדל בין הגילאים בתועלת של הטיפול במחלות לב וסוכרת.
מדגם המחקר כלל 2,368 משתתפים, מהם 514 בגיל 70 ומעלה. המשתתפים חולקו באקראי לרה-וסקולריזציה מוקדמת וטיפול תרופתי אינטנסיבי או טיפול תרופתי אינטנסיבי עם רה-וסקולריזציה מאוחרת לפי הצורך. קרדיולוג העריך את החולים לפני ההקצאה האקראית במטרה לקבוע אם הגישה הטובה ביותר התערבות כלילית מילעורית או ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים. החולים חולקו באקראי לטיפול בתרופות לסוכרת במטרה להביא לערכי Hemoglobin A1c מתחת ל-7.0%.
מהתוצאות עולה כי בקבוצת החולים בהם בוצעה רה-וסקולריזציה מיידית התוצאות היו טובות יותר, בהשוואה לאלו שקיבלו טיפול תרופתי בתחילה. ההבדל בין שתי הגישות היה דומה ללא תלות בגיל המטופל לתמותה, אירועים קרדיווסקולאריים מג'וריים, אנגינה והמצב הבריאותי על-בסיס ארבעה מדדים שונים.
בכל המשתתפים במחקר נרשם שיפור במצב הבריאותי במהלך השנה לאחר הטיפול, אך בקרב 2,163 חולים שנכללו ב-5.3 שנות המעקב, המצב הבריאותי התדרדר במהירות רבה יותר בקבוצת החולים בגיל 70 ומעלה, בהשוואה לחולים צעירים יותר.
לאור הממצאים, החוקרים ממליצים לרופאים לחוש בטוחים ביתרונות ארוכי הטווח של הפרוצדורה בחולים אלו. יש להבין כי הנתונים בנושא, למרות מוגבלותם, מעידים כי פרוצדורות רה-וסקולריזציה מתאימות בחולים מבוגרים.