דף הבית  |  צור קשר |  טופס הצטרפות |  הוסף למועדפים  | Facebook
אתר האיגוד הישראלי לרפואה פנימית

מקרה החודש

הקשר נמצא בשרשרת – חולה HIV עם אי ספיקת כליות חריפה
דצמבר 2011

ד"ר עמוס תובל
מחלקה לרפואה פנימית ב', האגף הפנימי, המרכז הרפואי הדסה עין כרם
פרופ' דרור מבורך
מנהל המחלקה לרפואה פנימית ב', מנהל המרכז למחקר ראומטולוגי, האגף הפנימי,
המרכז הרפואי הדסה עין כרם והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים

תקציר

חולים נשאי HIV עלולים לפתח אי ספיקת כליות חריפה.
אנו מתארים להלן נשא של נגיף ה- HIV מזה כ-9 שנים שאושפז במחלקתנו בשל אי ספיקת כליות חריפה דוהרת. ביופסית כליה הדגימה Cast Nephropathy ובהמשך בוצעה אבחנה של מיאלומה נפוצה.
נדון כאן בקשר שבין נשאות של נגיף ה- HIV ובין מיאלומה נפוצה וכן באפשרויות הטיפוליות ל-Cast Nephropathy.

הצגת החולה

גבר בן 66 אשר ידוע כנשא של נגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV) פנה למיון בשל חולשה קיצונית.
מחלות הרקע שלו כללו אי ספיקת כליות כרונית על רקע לא ברור (ערכי קראטינין בסיסיים סביב 140 מיקרומול לליטר, 1.6 מ"ג לד"ל, כפי שתועדו כחודש טרם פנייתו למיון), יתר לחץ דם ודיסליפידמיה.

החולה אובחן כנשא של הנגיף כחלק מבירור ירידה במשקל והפרעה בתפקודי כבד ב- 2002.  

בעת האבחנה ספירת הלימפוציטים שלו מסוג CD 4 עמדה על 73. בנוסף, בשל דגימת דם שהדגימה רמת חלבון כולל בערך של 100 גרם לליטר ורמת אלבומין של 33 גרם לליטר נשלחה דגימת דם לאימונואלקטרופורזה שנמצאה חשודה לפאראפרוטאין.

החולה מטופל ב- TRUVADA  ו- KALETRA עם היענות טובה לטיפול. כחודש טרם אושפז במחלקתנו העומס נגיפי היה Undetectable וספירת הלימפוציטים מסוג CD 4 עמדה על 350.

מחלתו הנוכחית החלה כ- 10 ימים טרם פנייתו למיון והתבטאה כחוסר תיאבון, סלידה מאוכל וטעם מר בפה. מיעט באכילה ושתיה וציין גם בחילות והקאה גדולה בודדת של תוכן קיבה. סיפר על פעולות מעיים רכות עם ריבוי גזים, ללא שלשול.

כ- 5 ימים טרם פנייתו למיון הפסיק על דעת עצמו נטילת ליפיטור, דיזותיאזיד ורמיפריל מכיוון שחשש מדה-הידרציה.
כאמור לעיל, לבסוף פנה למיון בשל חולשה קיצונית, כבדות ואי סבילות למאמצים קלים. מתאר תחושת צמא גדולה וחשב שהתייבש. ללא שינוי בצבע או בכמות השתן.

בקבלתו שלל קבלת חומר ניגוד לאחרונה, ביצוע קולונוסקופיה או שימוש בחוקנים, נטילת תכשירים מקבוצת ה- NSAIDS או כאבי פרקים.
בעת קבלתו בדיקתו הדגימה אסטריקסיס, אך ללא ממצא מכוון נוסף פרט לכך.

  • בדיקות המעבדה הראו אי ספיקת כליות חדשה וקשה עם קראטינין של 1500 מיקרומול לליטר (17 מ"ג לד"ל) ואוראה של 66 מילימול לליטר (185 מ"ג לד"ל).  
  • ערכי האלקטרוליטים היו אשלגן 5.7 מילימול לליטר, נתרן 132 מילימול לליטר, זרחן 4.3 מילימול לליטר (13.4 מ"ג לד"ל), סידן 2.33 מילימול לליטר (9.3 מ"ג לד"ל). 
  • גזים בדם ורידי הדגימו חמצת מטבולית עם pH של 7.22 וביקארבונאט של 14 מילימול לליטר עם פיצוי נשימתי הולם ופער אניוני של 25 (אלבומין תקין: 4 גרם לד"ל). רמת לקטאט בגדר הנורמה.
  • אקו-לב שלל תפליט פריקרדיאלי.   
  • ה- Fractional Excretion Of Sodium היה 6%.
  • בבדיקת שתן לכללית לא היה גלוקוז (ממצא שלא תומך בתסמונת פנקוני שתוארה בטיפול ב- TENOFOVIR  שהוא אחד המרכיבים של ה- TRUVADA). ה- Specific Gravity היה גבוה (1.025). ללא קטונים או ניטריטים.
  • בהסתכלות מיקרוסקופית על משטח שתן נראו גלילים גרנולרים רחבים רבים, מתאימים ל- Acute Tubular Necrosis (ATN).
    ללא גלילים לבנים. ללא קריסטלים שונים. ללא כדוריות אדומות דיסמורפיות.
  • ללא אנמיה או טרומבוציטופניה וללא עדות מעבדתית להמוליזה או לרבדומיוליזיס.
  • בדיקת סונר של הבטן הדגימה שתי כליות ללא הידרונפרוזיס בגודל של 12 ס"מ כל אחת. ללא ממצא נוסף.

ברושם לדה-הידרציה טופל בנוזלים ובביקארבונאט בימים הראשונים לאישפוז.
טיפול ב- TRUVADA הוחלף ב- RALTEGRAVIR.
תפוקת השתן היתה תקינה סביב 1200 מ"ל ליממה, ללא פרוטאינוריה משמעותית (550 מ"ג חלבון ביממה).     
אמנם לא היתה התוויה להתחלת טיפולי דיאליזה ואף חל שיפור סובייקטיבי בהרגשתו, אך לא היה שיפור מעבדתי.
בירור אימונולוגי נמצא כשלילי, רמות ה"משלים" היו מוגברות. החולה נמצא כשלילי ל- HBV  ול- HCV. 
בהעדר הטבה עבר ביופסית כליה (תמונה 1) שהדגימה מראה האופייני ל- Cast Nephropathy .
צביעה לעמילואיד היתה שלילית. לא נראו קריסטלים.

 תמונה 1  - ביופסית כליה בצביעת PAS.
ניתן להתרשם מטובולי אשר חסומים ע"י חומר היאליני (כוכב) אשר לא נצבע ב- PAS, ותגובה של תאי האפיתל בטובולי עם יצירת תאי ענק רב גרעיניים (חץ). חלבוני השרשראות הקלות של מיאלומה עניים בשיירים סוכריים נייטרליים ולכן לא נצבעים בצביעת PAS, בניגוד לחלבונים אחרים. (תודות לפרופ' קופולוביץ').

ביופסית כליה בצביעת PAS

ביופסית כליה בצביעת PAS

 
לפיכך, עבר ביופסית מח עצם. במשטח נראו תאי פלזמה אטיפיים, כולל פלזמהבלסט בודד.
קשה היה לקבוע בוודאות מה אחוז תאי הפלזמה בשל האטיפיה, אך הרושם הראשוני היה שאין ממצאים של מיאלומה אלא שממצאים אלה משניים ל- HIV והם כחלק מ- Plasma cell dyscrasia שהנגיף מעורר. (תמונה 2).

תמונה 2 – ביופסיית מח עצם בצביעת H&E.
ניתן לראות ייצוג של כל שלוש השורות ההמטופואטיות. ללא ריבוי מיוחד של תאי פלזמה. (תודות לד"ר וינר).

case18

אולם, בצביעה ספציפית לסמן של תאי פלזמה (CD 138) נראה ריבוי של תאי פלזמה (תמונה 3).

 

תמונה 3 – ביופסיית מח-עצם בצביעה ל- CD 138 (סמן ממברנלי של תאי פלזמה).
ניתן לראות צביעה בדפוס ממברנלי בכ-  10% מהתאים (חץ). (תודות לד"ר וינר).

ריבוי תאי פלזמה

תאים אלה "נעלמו" כאשר בוצעה צביעה לשרשרת קלה מסוג קאפה (תמונה 4) אך "שבו להופיע" בצביעה לשרשרת קלה מסוג למבדה (תמונה 5).

תמונה 4 - ביופסיית מח-עצם בצביעה לשרשרת קלה מסוג קאפה.
ניתן לראות ירידה משמעותית  במספר התאים שנצבעו כאן (חץ) בהשוואה לאלה שנצבעו ל- CD 138. (תודות לד"ר וינר).

ביופסת מח עצם

תמונה 5 -  – ביופסיית מח-עצם בצביעה לשרשרת קלה מסוג למבדה.
במצב הרגיל היחס בין תאי פלזמה שחיוביים לשרשראות קלות מסוג קאפה לבין אלה שחיוביים לשרשראות קלות מסוג למבדה הוא סביב 1. כאן ניתן לראות בבירור רוב של תאים שחיוביים לשרשרת מסוג למבדה.  (תודות לד"ר וינר).

case18

באימונואלקטרופורזת חלבוני סרום הודגם פאראפרוטאין: שרשראות קלות מסוג למבדה.

בבדיקות דם ושתן שנשלחו נמצא יחס של 0.21 בין שרשראות קלות מסוג קאפה לבין שרשראות קלות מסוג למבדה. סה"כ בדם רמת השרשראות הקלות מסוג למבדה היתה 834 מ"ג לליטר (נורמה עד 26).

על סמך הממצאים שתוארו ובנוכחות פגיעה כלייתית החולה אובחן כסובל ממיאלומה נפוצה עם שרשראות קלות מסוג למבדה.

 

דיון

בניגוד לממאירויות אחרות, כגון לימפומה, אין קשר ברור בין מיאלומה נפוצה לנגיף ה- HIV.
החולה שתיארנו לעיל היה בן 66 בעת שאובחן כסובל ממיאלומה נפוצה וזהו גיל החציון להופעת מחלה זו באוכלוסיה הכללית (1).  

יחד עם זאת, בחולי HIV ההיארעות של MGUS (monoclonl gammopathy of undetermined significance) תוארה כמגיעה ל- 2.5% עם סיכון מוגבר פי 4.5 לפתח מיאלומה נפוצה (2).

בעבודה Cross Sectional שבה נבדקו אלקטרופורזה של חלבוני סרום ורמות אימונוגלובולינים ל- 320 נשאי HIV נמצא שאמנם ל- 84% מהם האלקטרופורזה היתה תקינה, אך ל- 16% הנותרים היו ממצאים אבנורמליים ביניהם 4.4% עם פס מונוקלונלי (3).

ניתוח של הנתונים הדגים שגיל צעיר יותר של הנשא, מגדר הנשא (נקבה), עומס נגיפי גבוה יותר וספירת CD 4 גבוהה יותר כולם הגדילו את הסיכוי לממצאים פתולוגיים מונוקלונליים או אוליגוקלונליים באלקטרופורזה.

ההשערה שעולה מנתונים אלה היא שנגיף ה- HIV מעורר את מערכת החיסון, וחולים שלהם מערכת חיסון במצב יחסית טוב מחד, ורמה פעילה של הנגיף מאידך, עלולים לפתח Plasma cell dyscrasia כחלק מהתגובה נגד הנגיף. אכן, תוארו נשאים של נגיף ה- HIV שפיתחו מיאלומה נפוצה ושהפאראפרוטאין שלהם היה מכוון כנגד אנטיגן של הנגיף (4).

כאמור, אמנם גיל החולה שתיארנו לעיל תואם לגיל החציון להופעת מיאלומה נפוצה באוכלוסיה הכללית, אך הוא נדבק בנגיף ה- HIV בגיל יחסית מבוגר.
אם נתחשב בעובדה שכבר בעת האבחנה עלה חשד לפאראפרוטאין וכן בהיותו עם ספירת CD 4 גבוהה (אמנם עם עומס נגיפי נמוך), ייתכן שהמיאלומה ממנה סבל נגרמה כחלק מנשאותו לנגיף ה- HIV.

מיאלומה נפוצה עלולה לגרום לפגיעה כלייתית במספר אופנים: פגיעה טובולרית פרוקסימלית עקב שקיעת שרשראות קלות (Light Chain Deposition Disease), שקיעת עמילואיד (וגרימת תסמונת נפרוטית), נזקים משניים להיפרקלצמיה, הסננת המשתית עם תאי פלזמה ו- Cast Nephropathy .
ב- Cast Nephropathy  כמות השרשראות הקלות שמיוצרות בעודף גוברת על היכולת של הטובולי הפרוקסימלי לספוג ולפרק אותן. הן מופרשות ונקשרות לאלבומין ולחלבוני Tamm-Horsfall בטובולי הדיסטלי ובאבובית המאספת. כך נוצרים גלילים חלבוניים (casts) שמביאים לחסימה של הנפרון הדיסטלי. 
הגישה הטיפולית ל- Cast Nephropathy  מתבססת על הצורך להפחית את רמת השרשראות הקלות.

הדבר הודגם בעבודה רטרוספקטיבית שבה נבדקו 40 חולי מיאלומה עם פגיעה כלייתית שעברו פלזמהפארזיס (5). ב- 64% מהם הודגם Cast Nephropathy  בביופסיה.
החולים קיבלו משלבים שונים של כימותרפיה (50% קיבלו סטרואידים בלבד, 16% קיבלו דקסמטזון ותלידומיד, 11% קיבלו ציקלופוספאמיד, 5% קיבלו VELCADE ודקסמטזון).
בנוסף, החולים עברו טיפולי פלזמהפארזיס עד אשר רמת השרשראות הקלות בסרום ירדה לפחות מ- 200 מ"ג לד"ל.
75% מהחולים שלהם היה Cast Nephropathy  בביופסיה שיפרו את התפקוד הכלייתי שלהם (שהוגדר כירידה ביותר מ- 50% בערך הקראטינין או הפסקת תלות בדיאליזה) כאשר רמת השרשראות הקלות בסרום פחתה ב- 50% או יותר. לא חל שיפור כלייתי אם רמת השרשראות הקלות בסרום פחתה בפחות מ- 50%.  
הקשר בין שיפור בתפקוד הכלייתי ובין הפחתה ברמת השרשראות הקלות הודגם רק בקבוצת החולים שלהם היה Cast Nephropathy.

מעמדה של הפלזמהפארזיס בטיפול ב- Cast Nephropathy  שנוי במחלוקת. עבודה קטנה שהשוותה 10 חולים שקיבלו הידרציה, MELPHALAN ופרדניזון עם 11 חולים שקיבלו טיפול זהה אך גם 3 טיפולי פלזמהפארזיס בשבוע למשך כ- 4 שבועות, הדגימה הפסקת תלות בדיאליזה רק בקרב החולים שטופלו גם בפלזמהפארזיס. רמת ה- M-PROTEIN ירדה בקצב מהיר יותר בקבוצה זו.

יחד עם זאת, לא ברור לכמה מהחולים אכן היה Cast Nephropathy (רק 7 עברו ביופסית כליה שהדגימה את הפתולוגיה הזו) וכן, הטיפולים הכימותרפים שהחולים קיבלו פחות מקובלים היום. (6).
כפי שתואר לעיל, יעילותה של הפלזמהפארזיס הודגמה בעבודה רטרוספקטיבית לא מבוקרת (5).

העבודה הכי גדולה שבדקה את יעילות הפלזמהפארזיס כללה 104 חולים מ- 14 מרכזים רפואיים בקנדה שמחלתם התייצגה לראשונה כאי ספיקת כליות חדשה. (7). החולים חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות:
מחציתם טופלו בטיפול כימותרפי (פרדניזון ו- MELPHALAN או VAD) ומחציתם קיבלו טיפול זהה וגם 5-7 טיפולי פלזמהפארזיס במשך 10 ימים. משך המעקב היה 6 חודשים.
התוצא העיקרי, שהיה שילוב של תמותה תלות בדיאליזה או GFR של פחות מ- 30 מ"ל לדקה,
אירע ב- 57.9% מהחולים שטופלו בפלזמהפארזיס וב- 69.2% בקבוצת הביקורת (ללא הבדל משמעותי).
יחד עם זאת, לא היתה הגדרה מדויקת (היסטולוגית או קלינית) של Cast Nephropathy.
כמו-כן, רווח הסמך (confidence interval) היה גדול בקבוצה שקיבלה פלזמהפארזיס, כך שייתכן שחולים מסויימים השתפרו עם טיפול זה. 
בנוסף, חולים שהתפקוד הכלייתי שלהם השתפר אך נפטרו לאחר מכן מסיבוכים אחרים נחשבו ל"כישלון טיפולי" דבר שהקשה להראותיתרון לפלזמהפארזיס. 

קיימים עוד מספר תיאורי מקרה שטוענים שפלזמהפארזיס אינה מועילה.
המחלוקת עדיין נמשכת בייחוד לאור התחלת השימוש ב- VELCADE כטיפול במיאלומה. לאחרונה פורסמה עבודה קטנה לא מבוקרת שכללה 14 חולים שטופלו בכימותרפיה עדכנית (VELCADE עם דקסמטזון ועם או ציקלופוספאמיד או תלידומיד) וכן ב- 3-14 טיפולי פלזמהפארזיס בתוך 7 ימים מאבחנת
Cast Nephropathy (בביופסיה או על סמך נוכחות שרשראות קלות בריכוז של מעל 200 מ"ג לד"ל). ב- 6 חולים (43%) ערכי הקראטינין התנרמלו בתוך 6 חודשים, וב- 6 חולים נוספים חלה ירידה בערכי הקראטינין ביותר מ-  50% או נפסק הצורך בטיפולי דיאליזה. (8).
בהתאם לממצא העקרוני שהודגם בעבר (5) בדבר חשיבות הפחתת רמת השרשראות הקלות, בחולים אלה רמת השרשראות הקלות בסרום פחתה בממוצע ב- 74.6%.

אמנם פלזמהפארזיס מפחיתה את רמת השרשראות הקלות בדם, אבל משך הפרוצדורה קצר ולא מאפשר במהלכו פיזור מחדש של השרשראות הקלות מהתווך החוץ-כלי לתווך התוך-כלי. בכך מוגבלת יכולתה לבצע  "ניקוי" יעיל של הגוף מהשרשראות הקלות.
לכן, בשנים האחרונות עלתה הצעה לבצע High Cutoff Hemodialysis. מדובר בביצוע דיאליזה ממושכת עם סליל שמאפשר מעבר של שרשראות קלות (עם החזרת אלבומין לחולים) וקצב זרימה גבוה של הדיאליזאט.

עבודה ראשונית כללה 5 חולים שסבלו מ- Cast Nephropathy (שהוכחה בביופסיה). החולים טופלו ב- VAD ולאחר מכן ב- 13-48 טיפולים (שמשך כל אחד 2-12 שעות) של דיאליזה כמתואר.
קצב פינוי השרשראות הקלות היה ביחס ישר לקצב זרימת הדיאליזאט.
3 מהחולים לא נזקקו להמשך טיפולי דיאליזה לאחר שרמת השרשראות הקלות בסרום ירדה ב- 80-95%. (9). גם בעבודה זו הודגם הקשר שבין מידת ההפחתה ברמת השרשראות הקלות בסרום לבין השיפור בתפקוד הכלייתי.
עבודה נוספת שכללה 19 חולים הדגימה תוצאות דומות ב- 13 חולים. יחד עם זאת, 6 חולים לא הצליחו להשלים את הקורס הכימותרפי עקב זיהומים והשיפור בתפקוד הכלייתי בהם היה מופחת. (10). דבר זה מעלה את ההשערה שייתכן והערך המוסף של פלזמהפארזיס או של דיאליזה כמתואר על כימותרפיה הוא קטן. 
בניסיון לבדוק מה הקצב המועדף שבו יש להפחית את רמת השרשראות קלות אוחדו שתי קבוצות חולים משני מרכזים רפואיים שונים. (11). 
קבוצה אחת טופלה בפלזמהפארזיס ובמשלבים כימותרפיים שונים (שכללו סטרואידים ובחלקם גם VELCADE ותלידומיד). לחולים בקבוצה זו היה תפקוד כלייתי טוב יותר במעט בהשוואה לקבוצה שניה שטופלה ב- High Cutoff Hemodialysis ובתלידומיד או ב- VELCADE.
שיעור השיפור בתפקוד הכלייתי היה זהה בשתי הקבוצות, אך פחות חולים נותרו תלויים בטיפולי דיאליזה ולאחר 6 חודשים התפקוד הכלייתי הממוצע היה יותר טוב בקבוצה שטופלה ב- High Cutoff Hemodialysis . מטבע הדברים, לא ניתן להשוות את יעילות השיטות ממחקר זה כיוון שהוא לא תוכנן לכך, אך ייתכן ש- High Cutoff Hemodialysis מעט יותר יעילה מפלזמהפארזיס.

מסקנה חשובה שעלתה ממחקר זה היא שהיעילות של הפחתת רמת השרשראות הקלות ומידת השיפור בתפקוד הכלייתי פוחתות ככל שמתרחקים ממועד האבחנה וללא קשר למידת הפיברוזיס שהודגם בביופסית הכליה.

ניסיון לשלב פלזמהפארזיס ביחד עם דיאליזה כמתואר הדגים קצב פינוי דומה של שרשראות קלות בשתי השיטות, אך היה אינטנסיבי מאד והחולים התקשו לעמוד בשינויים ההמודינמיים הכרוכים בטיפולי דיאליזה ופלזמהפארזיס (12). 

 

סיכום

תיארנו כאן חולה שהיה נשא של נגיף ה- HIV ושאושפז בשל אי ספיקת כליות חריפה ודוהרת ואובחן כסובל ממיאלומה נפוצה.
אפשרות זו נמצאת תמיד באבחנה המבדלת של אי ספיקת כליות חריפה, אולם עיון בספרות הדגים שבקרב נשאי HIV השכיחות של מחלה זו גבוהה יותר ויש לחשוד באטיולוגיה זו כאשר האבחנה אינה ברורה.

הטיפול ב- Cast Nephropathy  מתבסס על ההבנה שיש להפחית את רמת השרשראות הקלות בסרום (לפחות ב- 50%), וזהו גם האמצעי למעקב אחר החולים.
חשוב להדגיש שישנה חשיבות להתחיל את הטיפול במהירות (כנראה בתוך 7 ימים מהאבחנה).
על מנת להפחית את רמת השרשראות הקלות דרוש מחד, טיפול במיאלומה עצמה על מנת להפחית את קצב הייצור של השרשראות הקלות, ומאידך הגברת הפינוי של השרשראות הקלות מהדם.
קיימת מחלוקת בנוגע לשיטה המועדפת להגברת פינוי השרשראות הקלות מהדם: שימוש בפלזמהפארזיס הוא אפשרי, אם כי ייתכן שפחות יעיל מ-
High Cutoff Hemodialysis. ניתן לשלב את הטיפולים אך, הטיפולים האלה כרוכים בשינויים המודינמיים קשים ולא מתאימים לכל החולים. 
מעט העבודות שעסקו בנושא הן קטנות, סותרות ועם בעיות מתודולוגיות. קיים קושי להשוות ביניהן משום שישנם הבדלים במשלבים הכימותרפיים שבהם נעשה שימוש ורובן בוצעו בעידן שלפני כניסת ה- VELCADE לפרוטוקול הטיפולי. כמו-כן, לא ברור מה הערך המוסף של שימוש בשיטות אלה על פני טיפול בכימותרפיה בלבד.

לאחרונה גיוס למחקר רנדומאלי נוסף על פלזמהפארזיס כשל, ולכן ככל הנראה לא יהיו עוד מחקרים על פלזמהפארזיס.
כיום מתקיימים שני מחקרים לבדיקת יעילות הדיאליזה.
האחד הוא ה- MYRE ( Studies in Patients with Multiple Myeloma and Renal Failure Due to Myeloma Cast Nephropathy) שכולל 4 קבוצות שאחת מהן מטופלת ב- High Cutoff Hemodialysis.
השני הוא ה- EULITE (  European Trial of Free Light Chain Removal by Extended Haemodialysis in Cast Nephropathy) שכולל שתי קבוצות: אחת שמטופלת ב- High Cutoff Hemodialysis  ואחת שמטופלת בדיאליזה רגילה עם high flux ployflux dialyser.

החולה שתיארנו לעיל החל לקבל דקסמטזון ו- VELCADE עם הטבה ניכרת במצבו: ערכי הקראטינין שבו לרמת הבסיס (1.5 מ"ג לד"ל) בתוך כחודש ימים, מבלי שנזקק לדיאליזה או לפלזמהפארזיס.
חולים שסובלים מ- Cast Nephropathy גם מועדים יותר לפתח ATN בעת דה-הידרציה. מכיוון שבסיפור מחלתו תיאר דה-הידרציה בימים שטרם פנייתו למיון, ייתכן שהשיפור הדרמטי בתפקוד כליותיו חל כחלק מהמהלך הטבעי של ATN. 

ביבליוגרפיה

  1. Kyle RA et al., Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma.
    Mayo Clin Proc. 2003;78:21.
  2. Dezube BJ et al., Plasma cell disorders in HIV-infected patients: from benign gammopathy to multiple myeloma.
    AIDS Read. 2004;14:372.
  3. Konstantinopoulos PA et al., Protein electrophoresis and immunoglobulin analysis in HIV-infected patients.
    Am J Clin Pathol. 2007;128:596.
  4. Konrad RJ et al., Brief report: myeloma-associated paraprotein directed against the HIV-1 p24 antigen in an HIV-1–seropositive patient.
    N Engl J Med. 1993;328:1817.
  5. Leung N et al., Improvement of cast nephropathy with plasma exchange depends on the diagnosis and on reduction of serum free light chains. 
    Kidney Int 2008;73:1282.
  6. Johnson WJ et al., Treatment of renal failure associated with multiple myeloma. Plasmapheresis, hemodialysis, and chemotherapy.
    Arch Intern Med 1990; 150:863.
  7. Clark WF et al., Plasma exchange when myeloma presents as acute renal failure: a randomized, controlled trial. 
    Ann Intern Med 2005;143:777.
  8. Burnette  BL et al., Renal improvement in myeloma with bortezomib plus plasma exchange.
    NEJM 2011; 364: 2365.
  9. Hutchinson CA et al., Efficient removal of immunoglobulin free light chains by hemodialysis for multiple myeloma: in vitro and in vivo studies. 
    J Am Soc Nephrol 2007;18:886.
  10. Hutchinson CA et al., Treatment of acute renal failure secondary to multiple myeloma with chemotherapy and extended high cut-off hemodialysis.
    Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4:745.
  11. Hutchinson CA et al., Early reduction of serum-free light chains associates with renal recovery in myeloma kidney.
    J Am Soc Nephrol 2011;22:1129.
  12. Hasegawa M et al., Evaluation of blood purificationand bortezomib plus dexamethasone therapy for the treatment of acute renal failure due to myeloma cast nephropathy.
    Ther Apher Dial 2010; 14: 451.