דף הבית  |  צור קשר |  טופס הצטרפות |  הוסף למועדפים  | Facebook
אתר האיגוד הישראלי לרפואה פנימית

מקרה החודש

מקרה לא שגרתי של מנינגואנצפליטיס
אוגוסט 2010

ד"ר מנהל חביב וד"ר איל בראון. פנימית ב', רמב"ם: הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה

תאור מיקרה:

בת 81, ברקע מחלה ריאתית חסימתית כרונית, יל"ד וסוכרת. שבוע טרם קבלתה החלה לסבול מהידרדרות כללית במצבה, חולשה כללית, ישנוניות, ירידה תפקודית וקוגניטיבית, בלבול, דיבור לא לעניין, חוסר יכולת למצוא את המילים וחוסר התמצאות בזמן ובמקום.
בנוסף ציינה ריח חריף של השתן בימים האחרונים טרם קבלתה וסיפור של איבוד שליטה על מתן שתן, ללא צריבה במתן השתן. אירוע חד פעמי של שלשול 3 ימים טרם אשפוזה שחלף עצמונית. ללא חום סיסטמי. שבועיים טרם אשפוזה טופלה בסטרואידים למשך 5 ימים בשל רושם להחמרה של מחלת הריאות החסימתית ממנה סובלת.

בבדיקה הגופנית בקבלתה: סימנים חיוניים תקינים, חום 38Cº פומי. מבולבלת, אינה משתפת פעולה. כניסת אוויר מופחתת דו צדדית, ללא חרחורים או צפצופים. ללא קישיון עורפי או סימני גירוי מנינגיאליים. שאר הבדיקה ללא ממצאים פתולוגיים רלוונטיים. 

בדיקות מעבדה בקבלתה- לויקוציטוזיס 12500 למיקרוליטר עם 94% נויטרופילים. נתרן   121 מ"מול לליטר. אוסמולריות בדם 268 מ"אוסמול לק"ג, אוסמולריות בשתן 760  מ"אוסמול לק"ג ונתרן בשתן 80 מ"מול לליטר. בדיקת שתן פתולוגית.

בדיקות הדמיה בקבלה: צילום חזה - ללא עדות לגודש או לתסנין.
CT מוח - איזור היפודנסי בפונס:לא ברור האם מדובר בארטיפקט או בממצא אמיתי.  

מהלך אשפוז: הוחל טיפול בצפטריאקסון באבחנה של דלקת חריפה בדרכי השתן, לאור היעדר מקור ברור אחר לחום. ההיפונתרמיה שנצפתה בקבלה, ושהתאימה מבחינת מדדים מעבדתיים ל- SIADH, יוחסה לטיפול ב- Cymbalta.
יום לאחר תחילת האשפוז התקבלה מהמעבדה המיקרוביולוגית תשובה של צמיחה של מתגים גרם חיוביים בתרביות דם. בשלב זה בוצע ניקור מותני אשר הדגים את הערכים הבאים: סוכר 39 מ"ג לד"ל, לויקוציטים 243 לימקרוליטר, מתוכם 192 נויטרופילים, חלבון 195 מ"ג לד"ל. בשל חשד למנינגיטיס הוחל טיפול אמפירי שכלל המשך צפטריאקסון והוספת טיפול בונקומיצין. במקביל הוחל טיפול באמפיצילין לאור חשד שמדובר ב- Listeria Monocytogenes.

תשובה סופית של תרביות מ- CSF: תרבית שלילית.
תשובה סופית של תרביות שתן- עקרות.
תשובה סופית של תרביות דם- Listeria Monocytogenes רגישה לאמפיצילין, גאראמיצין ורספרים.

מהלך הטיפול: מתן הונקומיצין והצפטריאקסון הופסק. הטיפול ב- Ampicillin הועלה למינון של 3 גרם 4 פעמים ביום והוסף טיפול ב- Gentamycin במינון של 120 מ"ג 3 פעמים ביום. תחת טיפול זה חל שיפור משמעותי בבלבול ובחולשה, ספירה חזרה לנורמה, ללא חום. תרביות דם הפכו עקרות.

בשל הממצא ב- CT מוח בקבלתה בוצע MRI אשר הדגים נגע בעל דיפוזיה מעוכבת בחומר לבן עמוק פרונטלי משמאל עם בצקת סביבו, בקוטר כ-1.8 ס"מ ובהיקפו אות נמוך בשקלול T2. הנגע מלווה באפקט מסה מתון המתבטא בהשטחת חריצים בסמוך. לא נראית סטית קו אמצע. מתאים למורסה במקום הראשון (תמונה מס' 1).

הצגת מקרה
תמונה מס' 1: MRI שמדגים את האבצס המוחי כמתואר לעיל.

במעקב של בדיקות  CT מח עם חומר ניגוד לאחר תחילת הטיפול המכוון לליסטריה הודגמה בהדרגה הקטנה של המורסה המוחית עד כדי היעלמותו ב- CT אחרון שבוצע כשמונה שבועות לאחר תחילת הטיפול.  

הצגת מקרה
תמונה מס' 2- חודש לאחר קבלתה לאשפוז.

הצגת מקרה
תמונה מס' 3- יום 42 לאשפוז.

 

הצגת מקרה
תמונה מס' 4- יום 62 לאשפוז.

בסה"כ טופלה במשך 65 ימים עם שיפור ניכר במצבה הנוירולוגי, אך נשארו עקבות של אפזיה נומינלית.

מסקנות:

  1. ליסטריה מונוציטוגניס הינו מתג גרם חיובי הנמצא בעיקר במזון לא מעובד ממקור של החי והצומח.
  2. רוב החולים המתייצגים עם מנינגואנצפליטיס כתוצאה מליסטריה סובלים משלשולים שמקדימים את ההופעה הנוירולוגית.
  3. רוב הזיהומים הפולשניים בליסטריה מתרחשים בקבוצות הסיכון הבאות: ילודים וחולים מבוגרים מעל גיל 50, נשים בהיריון וחולים מדוכאים חיסונית ,כולל מטופלים  בסטרואידים.
  4. ההתייצגות הקלינית  של מנינגיטיס הנגרמת מליסטריה הינה בד"כ תת-חריפה, ועל כן לעיתים קרובות יש איחור באבחנה.
  5. תרביות הדם חיוביות בכ- 50-75% מהמקרים. בדיקות הניקור המותני מדגימות ריבוי נויטרופילים, אך המשטח הישיר חיובי רק בכ- 30-40% מהמקרים.  
  6. בזיהומים קשים תיתכן מעורבות של רקמת המוח (אנצפליטיס) ומעורבות של גזע המוח (רומבאינצפליטיס), אז אחוז התמותה הנו גבוה.
  7. ב- 10% מהמקרים בהם יש מעורבות של מערכת העצבים המרכזית ישנה הופעה של מורסות תוך מוחיות שהן בד"כ סובקורטיקליות. מורסה באונה הפרונטאלית כמו במקרה שלפנינו הינה תופעה נדירה מאוד.
  8. הטיפול כולל שילוב של אמפיצילין במינון כולל של 12 גרם ליממה וגנטמיצין במינון 3 מ"ג לק"ג ליממה. הטיפול ניתן תוך ורידית למשך שבועיים במקרה של בקטרמיה ללא מעורבות מערכת העצבים המרכזית,למשך 3 שבועות במקרים של דלקת קרום המוח, ולמשך 6 שבועות לפחות כאשר מדובר בתמונה של רומבאנצפליטיס או מורסות תוך מוחיות.
  9. רוב החולים המציגים תמונה של  אנצפליטיס או מורסות תוך מוחיות נשארים עם עקבות נוירולוגיות גם לאחר סיום הטיפול האנטיביוטי.