פרדיגמות טיפוליות בחולי סרטן מעי גס גרורתי / ד"ר סופיה מן (הודעת חברת רוש)

בשנות ה-90, בראשית דרכי כרופאה בתחום האונקולוגיה, וכמומחית צעירה בתחום ה-GI, הכלים שעמדו לרשותנו בטיפול בחולי סרטן המעי הגס היו דלים מאוד, הטיפול שניתן לחולים היה טיפול כימי ב-5FU +/- Leucovorin במינונים שונים ובמשלבים שונים, בכל קווי הטיפול, ושיעורי ההישרדות של חולים אלו עמד על כשנה.

במרוצת השנים התפתחו והתקדמו הטיפולים בתחום האונקולוגיה, וכן בסרטן המעי הגס הגרורתי. טיפולים חדשים התווספו, כגון Xeloda (Capecitabine), Oxaliplatin, Irinotecan / CPT11, ובהמשך התווסף טיפול ביולוגי במנגנון חדשני של Anti-VEGF monoclonal antibody.

בשלב זה הרגשנו כי מתחילה מהפכה של ממש בטיפול בסרטן המעי הגס. הטיפול ב-Bevacizumab) Avastin), בשילוב של טיפול כימי הצליח להאריך את ההישרדות הממוצעת של החולים עד לכמעט שנתיים.
יתרה מכך, הטיפול Avastin בקרב אותם חולים אצלם התגלה הגידול בשלב מאוחר, אשר כבר לא היה נתיח, איפשר להקטין את הגידול ובעצם להפוך את אותם חולים לנתיחים.

מחקר BEAT, שנפתח במכון האונקולוגי בסורוקה, אישר לחולה הראשונה במכון לקבל טיפול ב-Avastin במסגרת המחקר. אותה חולה אובחנה כמה שנים קודם לכן עם סרטן הרקטום וטופלה בטיפול המקובל שהיה נהוג אז. כאשר מחלתה חזרה, עם גרורות בלתי נתיחות בכבד, החלטנו לטפל בה באמצעות Avastin. בעקבות הטיפול הגרורות בגופה קטנו, תוצאה שאיפשרה לנו לנתח אותה ולהביא להחלמתה. היום, 18 שנים לאחר האבחון, היא ממשיכה במעקב ללא עדות למחלה.

בהמשך פותחו תרופות ביולוגיות חדישות מסוג Anti-EGFR כמו (Erbitux (Cetuximab ו-(Vectibix (Panitumumab. בשלב מאוחר יותר התגלה כי תרופות אלו יעילות יותר בתת קבוצה בקרב חולי סרטן המעי הגס המאובחנים כ-RAS wild type.
השימוש בתרופות אלו יחד עם טכניקות כירורגיות חדשניות העלה את שיעורי ההישרדות של המטופלים לכ-3 שנים בממוצע.

בהמהלך השנים נוספו אופציות טיפוליות נוספות בקווים מתקדמים יותר אשר דורשות מאיתנו המטפלים להקדיש מחשבה רבה יותר לבחירת אסטרטגיית הטיפול הנדרשת עבור כל מטופל ומטופל, בכדי למקסם את יעילות הטיפול.

אחת השאלות עליה אנו נדרשים לענות, הינה מהו המשלב המיטבי עבור חולים אלו בקווי הטיפול הראשון, השני והשלישי. איזה טיפול יאפשר הישרדות מקסימאלית של המטופל, תוך שמירה על איכות חייו? התייחסות חלקית לשאלה זו זכתה למענה עדכני מאת חוקרים צרפתים, שפרסמו לאחרונה את תוצאות מחקרם (PRODIGE18) בעיתון JAMA .

המחקר, שהיה אקראי ופתוח (phase II, randomize), גייס 132 מטופלים עם סרטן מעי גס גרורתי (KRAS– wild type) בין השנים 2010 ל-2015. המטופלים שגוייסו חוו התקדמות של מחלתם לאחר טיפול עם Avastin בשילוב טיפול כימי בקו הראשון, וחולקו רנדומלית ל-2 זרועות מחקר: בזרוע המחקר הראשונה קיבלו טיפול כימי בשילוב של (Avastin (Avastin beyond progression, גישה שהוכחה מוקדם יותר כיעילה במחקר TML. בזרוע השנייה החולים קיבלו טיפול כימי בשילוב Cetuximab.

תוצאות המחקר הראו שיפור ב-PFS at 4 months, median PFS, median OS לטובת הזרוע עם Avastin, התוצאות אמנם אינן מובהקות סטטיסטית אבל הפרדיגמה הטיפולית הינה ברורה, ותומכת במתן Avastin beyond first progression באוכלוסיית המחקר.
למחקר שתי נקודות תורפה: הראשונה, המטופלים לא נבדקו ל-NRAS, והשנייה היא העובדה שהמחקר נעשה ללא התחשבות ב- Right vs Left Colon, פקטור שמשמש היום סמן חשוב לבחירת הטיפול בנוגדני VEGF או EGFR בקו הראשון.

לסיכום, ניתן לומר כי לתוצאות המחקר ישנה חשיבות רבה בפרקטיקה הטיפולית היום יומית שלנו. קיבלנו הוכחה נוספת ליעילות האסטרטגיה הטיפולית של Avastin beyond first progression. מניסיוני, גישה זו עדיפה ונכונה יותר לקבוצות המטופלים עם mutant-RAS ולמטופלים הנמנים על קבוצת ה-Right sided RAS wild type tumors.

הכותבת הינה מומחית לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה, המחלקה האונקולוגית במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה. 

References:

  1. Tabarneto J, Salazar R, Casado E et al. Targeted therapy in advanced colorectal cancer: the role of new therapies. Ann Oncol 15 (Suppl 4)iv55-62, 2004
  2. Harada Y, Ogata Y, Shirouzu K. Expression of vascular endothelial growth factor and its receptor KDR ( kinase domain containing receptor)/Flk-1 (fetal liver kinase-1) as prognostic factors in human colorectal cancer. Int J Clin Oncol 2001; 6:221-8
  3. Kabbinavar F, Hurwitz H, Fehrenbacher L et al. Phase II randomized trial compairing Bevacizumab plus Fluouracil (FU)/Leucovorin (LV) with FU/LV alone in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2003;21:60-65
  4. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004;350:2335-42
  5. NCI news. Bevacizumab combined with oxaliplatin based chemotherapy prolongs survival for previously treated patients with advanced colorectal cancer. http://www.cancer.gov/
  6. Continuation of bevacizumab after first progression in metastatic colorectal cancer (ML18147): a randomised phase 3 tria

המאמר מובא בחסות חברת רוש התומכת באתר האיגוד