דף הבית  |  צור קשר |  טופס הצטרפות |  הוסף למועדפים  |

• הצגות מקרה
• סקירת מחלקתיות
• בחינות התמחות
• קווים מנחים
• מאמרים מובילים
• סקרי האיגוד
• ג'ורנאל און-ליין
• Epocrates
• ביה"ס אי ספיקת לב
• מחשבונים רפואיים
• עדכוני עלוני תרופות
• ארכיון

סקירת החודש

חשיבות BNP באי ספיקת הלב

אוגוסט 2010

---

ד"ר יעל קניג וד"ר זאהר עזאם, פנימית ב', רמב"ם: הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה

BNP (Brain natriuretic peptide) הינו נוירו-הורמון המופרש מחדרי הלב. שמו נובע מהעובדה כי התגלה לראשונה כפפטיד המופרש ממוחות של חזירים.
בתחילה, מופרש פפטיד גדול הנקרא PrePro BNP. פפטיד זה מכיל 134 חומצות אמינו ובהמשך עובר חיתוך ל-ProBNP המכיל 108 חומצות אמינו בלבד. במהלך הפרשתו מתאי השריר עובר ProBNP חיתוך נוסף לפפטיד פעיל המכיל 32 חומצות אמינו (BNP) ופפטיד נוסף אשר אין לו פעילות ביולוגית (N-terminal BNP).  BNP הפעיל גורם להפרשת מלח ומים (natriuresis), הרחבת כלי דם, עיכוב מערכת רנין אנגיוטנסין והמערכת האדרנרגית.¹
BNP מופרש מתאי שריר הלב בחדרים כתגובה לעליה במתח הפנים, לחץ ונפח החדר.¹ לאור כך רמתו גבוהה בחולים עם אי ספיקת הלב, היפרטרופיה של חדרי הלב ובמצבים של עליה בלחצי המילוי. כמו כן, רמתו עולה בחולים עם איסכמיה לבבית, תסחיף ריאתי ומחלת ריאות חסימתית.² יש לציין כי רמות BNP מושפעות מגורמים ביולוגים כגון גיל, מין, משקל ותפקוד כילייתי.

לעיתים קרובות, ישנו קושי להסתמך על האנמנזה והבדיקה הגופנית בלבד בניסיון להבדיל בין סיבה לבבית כגון אי ספיקת הלב לסיבות אחרות לקוצר הנשימה של החולה, לאור העובדה כי התסמינים של אי ספיקת הלב אינם יחודיים מספיק והסימנים אינם רגישים מספיק לאבחנה. למרות שאקוקרדיוגרפיה עדיין מהווה את בדיקת הבחירה לאבחנת אי ספיקת הלב, כלי זה אינו תמיד נגיש. לאור העובדה כי אבחנה לא נכונה של סיבת קוצר הנשימה תוביל לטיפול לא מתאים היכול לסכן את חייו של החולה, יש צורך במציאת סמנים נוספים אשר יכולים לעזור באבחנה של אי ספיקת הלב.

מספר מחקרים עסקו ברמות BNP ככלי אבחנתי של אי ספיקת הלב.^3-4 Breathing Not Properly הינו מחקר רב מרכזי בו נבדקו  1586 חולים אשר התיצגו עם קוצר נשימה בחדר המיון, נמצא כי רמות BNP היו משמעותית גבוהות יותר (675 pg/ml לעומת 110 pg/ml) בחולים אשר התייצגו עם קוצר נשימה שנבע מאי ספיקת הלב לעומת חולים ללא אי ספיקת הלב.⁵ באנליזה נוספת של מחקר זה אשר השוותה את רמות BNP לחשד הקליני לאי ספיקת הלב של הרופא בחדר המיון, הוכח כי בקרב החולים עם הסתברות גבוהה לאי ספיקת הלב על פי חשד קליני בלבד, רמות BNP מעל 100 pg/ml היו רגישות יותר (90% לעומת 49%) אך הסגוליות היתה נמוכה יותר ( 73% לעומת 96% ). ⁶ Vilacorta et al, Knudsen et al מצאו תוצאות דומות לגבי הרגישות וערך ניבוי שלילי של BNP בחולים המתייצגים עם קוצר נשימה בחדר המיון. ^7-9 במחקר אחר אף נמצא כי ל-BNP ישנו יתרון בניבוי אי ספיקת הלב בחולים הללו על ממצאים רדיוגרפים של אי ספיקת הלב כגון הגדלה של צל הלב וגודש אינטרסטיציאלי .¹⁰

לאור העובדה כי כיום מאובחנים יותר ויותר חולים עם אי ספיקת לב בנוכחות תפקוד סיסטולי תקין, ישנם מספר מחקרים אשר עוסקים בקשר בין רמות BNP לתפקוד הדיאסטולי.^11-12 Goto et al מצא כי ישנה עליה ברמת BNP בחולים עם תפקוד דיאסטולי ירוד¹³. Magnusson et al, בדק רמות BNP ותפקוד דיאסטולי בחולי סכרת  ללא סימפטומים של אי ספיקת הלב ומצא כי ל-50% מהם יש ירידה בתפקוד הדיאסטולי של חדר שמאל, מתוכם ל-30% בדרגת חומרה בינונית עם רמות גבוהות של BNP. ¹⁴

בנוסף לאבחנה של אי ספיקת הלב נראה כי רמת BNP נמצאת במתאם עם רמת תפקודו של החולה הנקבעת על סמך NYHA Classification, כך שככל שרמת תפקודו של החולה יורדת עולה רמת BNP. ^1,2,15 כמו כן הודגם במספר מחקרים כי לרמות גבוהות של BNP יש קשר עם פרוגנוזה גרועה יותר, עליה באשפוזים חוזרים משנית לאי ספיקת הלב ועליה בתמותה.^16-18 בדיקות חוזרות של רמות BNP יכולות להוות מדד להתקדמות אי ספיקת הלב ובנוסף להוות קריטריון להצלחת הטיפול התרופתי. ^19-22 בשתי מתה אנליזות שכללו האחת כ-1700 חולים והשנייה 1600 חולים עם אי ספיקת הלב נמצא סיכון יחסי לתמותה נמוך יותר בקבוצת החולים אשר הטיפול התבסס על ערכי BNP (BNP guided therapy) לעומת קבוצת הביקורת. ^23-24 לעומת זאת, Tang et al מצאו כי ישנם חולים סימפטומטים עם רמת BNP המוגדרת בטווח הנורמה ולהפך²⁵.

ההנחיות האחרונות של (AHA) American heart association מתייחסות אף הן לחשיבותו של BNP באבחנה ובטיפול של אי ספיקת הלב. ישנה חשיבות לרמת BNP בחולים אשר אבחנת אי ספיקת הלב אינה ודאית, אך יש להתייחס לגורמים נוספים היכולים להעלות את רמת ה-BNP  ללא קשר לאי ספיקת הלב כגון נשים וגיל מעל 60 ולכן אין להתייחס לכך כקריטריון יחיד לשלילה או חיוב של אי ספיקת הלב אלא רק ככלי עזר. כמו כן, הועלתה חשיבות רמת BNP ככלי לריבוד הסיכון. על פי הנאמר בהנחיות AHA לא ניתן להתוות טיפול תרופתי בהתבסס על רמות BNP בלבד וכי יש צורך במחקרים נוספים אשר יקבעו את הצורך והחשיבות של מדידות סדרתיות של BNP באבחנה ובטיפול של אי ספיקת הלב.²

רשימת ספרות: