דף הבית  |  צור קשר |  טופס הצטרפות |  הוסף למועדפים  | Facebook
אתר האיגוד הישראלי לרפואה פנימית

סקירת החודש

היצרות דו-צדדית של עורקי הכליות

ינואר 2011

ד"ר ואסים רוק
מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי העמק

פרשת המקרה

גבר בן 62 פונה לחדר מיון עקב קוצר נשימה פתאומי חמור לראשונה בחייו.
בקבלתו לחדר מיון לחץ דם (ל"ד) 190/100, דופק 100 סדיר, סטורציה 88% באוויר חדר. נראה במצוקה נשימתית חמורה. בבדיקתו דופק מהיר וסדיר, כניסת אוויר מופחת לשתי הריאות עם חרחורים גסים בבסיסים, קולות לב תקינים, בטן רכה, ללא בצקות.
באבחנה קלינית של בצקת ריאות מטופל ב- furosemide דרך הוריד עם שיפור ניכר. בצילום חזה סימנים לגודש ריאתי, צל הלב בגודל תקין. בתרשים אקג סינוס טכיקרדיה ללא סימני איסכמיה.
בבדיקות מעבדה: גלוקוז תקין, אוראה 60 מ"ג/ד"ל, קריאטנין 1.4 מ"ג/ד"ל, אלקטרוליטים תקינים, טרופונין תקין, ספירת דם תקינה, תפקודי קרישה תקינים.

מתאשפז למחלקה פנימית לבירור. ברקע ידוע על מחלת לב איסכמית. בשנת 2002 עבר צנתור שהדגים היצרות בעורק LAD שטופלה באמצעות תומכן. מאז ללא כאבים בחזה. סובל מיל"ד מזה שנים. מקפיד על הטיפול התרופתי אך אינו במעקב. לא ידוע על מחלת כליות אך בבדיקות דם קודמות מלפני שנה קריאטנין 1.2 מ"ג/ד"ל. התרופות הקבועות כוללות aspirin, simvastatin ו- metoprolol.
בבדיקתו במחלקה במצב כללי טוב, דופק סדיר, כניסת אוויר טובה לשתי הריאות, נשימה בועית, קולות לב תקינים, בטן רכה, לא נשמעו אוושות מעל לעורקי הכליות, ללא בצקות ודפקים פריפרים תקינים. בחשד לאי-ספיקת לב משנית ליתר לחץ דם (יל"ד) לא מאוזן מטופל ב- furosemide ו ramipril ובהמשך ה- furosemide מופסק ומתחילים טיפול ב- Tritace Comb  (ramipril+hydrochlorothiazide) עם ירידה בל"ד לערכים תקינים ושיפור סימפטומטי ניכר. בירור קוצר הנשימה כולל בדיקת אקו לב שנמצאה תקינה, CT של החזה מדגים נוזל פלאורלי דו-צדדי, נוזל בסדק בין-אונתי והגדלה של בלוטות לימפה מידיאסטנליות. בחשד לסרקאוידוזיס מתבצע מיפוי גאליום שנמצא תקין.

בדיקות המעבדה מראות החמרה פרוגרסיבית בתפקוד הכליות על פני כמה ימים עם עליה של הקריאטנין בהדרגה עד 3 מ"ג/ד"ל. לצורך בירור אי-ספיקת הכליות נלקחת בדיקת שתן לכללית שנמצאת תקינה ומבוצע אולטרסאונד של הכליות שמדגים כליה ימין בגודל תקין ללא עדות להידרונפרוזיס וכליה שמאלית אטרופית. התמונה הקלינית, המעבדתית והרדיוגרפית מעוררת חשד להיצרות משמעותית של עורקי הכליות וכתוצאת מכך יל"ד שניוני. מופסק הטיפול ב Tritace Comb – ומחליפים אותו ל- amlodipine. ל"ד עולה לערכים של 140/80 עד 160/90 והקריאטנין יורד בהדרגה עד 2 מ"ג/ד"ל. מבוצעת בדיקת דופלר דופלקס אולטרסאונד שמדגימה היצרות משמעותית של עורק הכליה הימני בין 70-90% והיצרות של עורק הכליה השמאלי עם כליה שמאלית אטרופית (לא מצוין באיזו מידה).

בשלב זה החולה משוחרר לביתו עד החלטה לאופן הטיפול בהיצרות העורקים. בשחרורו אסימפטומטי ובדיקה גופנית תקינה. ל"ד בשחרור 140/90 וקריאטנין 2 מ"ג/ד"ל. התרופות בשחרור כוללות aspirin, simvastatin, amlodipine ו- metorprolol.

דיון

היצרות של עורקי הכליות היא סיבה הפיכה חשובה ליל"ד שניוני. השכיחות בה מתרחשת היצרות של עורקי הכליות משתנה. היא קיימת בפחות מאחוז אחד במקרים של יל"ד קל עד בינוני. השכיחות שלה עולה באופן משמעותי באנשים עם עליה חריפה ביל"ד (אפילו בחולים עם יל"ד בעבר), יל"ד חמור, או יל"ד עמיד לטיפול.                                                                                      
תרופות להורדת לחץ דם עשויות להיות אפקטיביות לטיפול בל"ד שנגרם עקב היצרות עורקי הכליות. כתוצאה מכך בדיקת ניפוי להיצרות עורקי הכליות אינה מומלצת אלא אם כן קיימת תוכנית להתערב במקרה שקיימת היצרות משמעותית. אינדיקציות אפשריות לניפוי כוללות כישלון של הטיפול התרופתי באיזון ל"ד, אי-סבילות לטיפול התרופתי, החמרה בתפקוד הכליות עקב היצרות עורקית דו-צדדית, או מחלה פיברומוסקולרית באדם צעיר וזאת במטרה לחסוך טיפול תרופתי כרוני.

קיימים מספר ממצאים קליניים שמכוונים שקיים סיכון בינוני עד גבוה להיצרות משמעותית בעורקי הכליות או סיבה אחרת ליל"ד שניוני (הממצאים המובלטים היו קיימים בחולה שהוצג לעיל):

  • הופעת יל"ד לפני גיל 30, במיוחד  בהיעדר היסטוריה משפחתית וגורמי סיכון ליל"ד.
  • הופעת יל"ד חמור או בדרגה II אחרי גלי 50.
  • יל"ד עמיד לטיפול, שמוגדר כיל"ד לא מאוזן בחולה שמקפיד על טיפול בשלוש תרופות מתאימות להורדת ל"ד במינון האופטימי שאחת מהן תרופה משתנת.
  • עליה חריפה בל"ד מעל לערך יציב קודם בחולה הסובל מיל"ד מאוזן היטב (כולל אנשים עם היצרות ידועה בעורקי הכליות שעלולים לסבול מהחמרה בהיצרות).
  • יל"ד ממאיר (לדוגמא, חולים עם יל"ד חמור עם סימנים לפגיעה באיברי מטרה כגון אי-ספיקת כליות חריפה, דימום רשתי או פפילידימה, אי-ספיקת לב, או פגיעה נוירולוגית).
  • עליה חריפה של לפחות 30% בקריא טנין בפלזמה שמתרחשת זמן קצר אחרי התחלת טיפול במעקבי ACE או חוסמי רצפטור לאנגיוטנסין II (ARB), או מעקב רנין ישיר.
  • יל"ד בינוני עד קשה בחולה עם כליה אטרופית מסיבה לא ידועה או חוסר התאמה בגודל הכליות של יותר מאחד וחצי סנטימטר. להצטמקות חד-צדדית של כליה ( ≤9 סנטימטר) קורלציה של 75% עם קיומה של היצרות עורקים גדולים.
  • יל"ד בינוני עד קשה באנשים עם טרשת עורקים (למשל, מחלת עורקים כליליים ומחלת עורקים פריפרית).
  • יל"ד בינוני עד קשה בחולים עם מקרים חוזרים של בצקת ריאות פתאומית (flash pulmonary edema) או אי-ספיקת לב שאינה מוסברת מסיבה אחרת.

לפי הנחיות האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי (American College of Cardiology) ואיגוד הלב האמריקאי ( American Heart Association) יש לבצע בדיקת ניפוי להיצרות עורקי הכליות רק במקרה וגילוי היצרות משמעותית יוביל לניסיון לתיקון ההיצרות.
אנגיוגרפיה של עורקי הכליות היא בדיקת הבחירה (gold standard) לאבחון של היצרות בעורקי הכליות. לעומת זאת, מספר בדיקות לא פולשניות נבדקו למטרות ניפוי. בדיקות כוזבות שליליות (false negative tests) הן הדאגה העיקרית בכל הבדיקות הלא פולשניות, מכיוון שכך מפספסים חולים עם סיבה הפיכה ליל"ד.
הבדיקות הלא פולשניות הבאות הן חלופות מקובלות לאנגיגרפיה כבדיקות ניפוי להיצרות עורקי הכליות:

  • אנגיוגרפיה בתהודה מגנטית (magnetic resonance angiography-MRA).
  • אנגיוגרפיה בטמוגרפיה ממוחשבת (Computed tomographic angiography).
  • דופלקס דופלר אולטרסאונד (duplex Doppler ultrasound).

הבחירה בבדיקה מסוימת צריכה להתבסס על מומחיות המוסד וגורמים שקשורים לחולה. אם הבדיקה הלא פולשנית אינה אבחנתית ונותר חשד קליני גבוה להיצרות עורקי הכליות יש לבצע אנגיוגרפיה. הדיון הבא מתייחס לחולים הסובלים מהיצרות עורקי הכליות עקב מחלת טרשת עורקים אלא אם צוין אחרת.

בדיקת ה- MRA יעילה ביותר כבדיקת ניפוי בחולים עם היצרות עורקי הכליות עקב טרשת עורקים. בחולים עם אי-ספיקת כליות בחומרה בינונית עד קשה, במיוחד חולים המטופלים בדיאליזה, מתן של חומר הניגוד גדוליניום במהלך בדיקת MRI מהווה גורם סיכון למחלה קשה שנקראת nephrogenic systemic fibrosis (NSF). מומלץ לא לבצע בדיקות מבוססות גדוליניום בחולים עם GFR של פחות משלושים מליליטר/דקה. אניגוגרפיה בטומוגרפיה ממוחשבת היא בדיקה נוספת בעלת דיוק גבוה בניפוי להיצרות של עורקי הכליות. הבדיקה הזאת משלבת את הדיוק של אנגיוגרפיה פולשנית עם הסיכון הנמוך הכרוך בבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת. היתרון של בדיקת דופלקס דופלר אולטרסאונד הוא בהדגמה של התפקוד והאנטומיה של עורקי הכליות. בדיקת דופלקס דופלר יכולה לגלות מחלה חד-צדדית ודו-צדדית. השיטה הזו יכולה גם לגלות היצרות חוזרת בחולים שטופלו בשיטה אנגיוגרפית או ניתוחית. החסרונות של שיטת הדופלקס דופלר כוללות זמן ביצוע ארוך (עד שעתיים) וקושי בלמידת השיטה. עד היום לא קיימת בדיקת ניפוי לא פולשנית מספיק מדויקת לשלול בוודאות היצרות עורקי הכליות. כתוצאה מכך, מידת החשד הקליני וקיום או אי-קיום אי-ספיקת כליות הם הגורמים העיקריים לסוג הבירור.

יש לבצע בירור להיצרות עורקי הכליות בחולים עם אי-ספיקת כליות  רק באלה שנמצאים בסיכון למחלת כליות איסכמית. כאשר ה- GFR פחות משלושים מיליליטר/דקה עדיף לבצע אנגיוגרפיה בטומוגרפיה ממוחשבת או אנגיוגרפיה פולשנית לאחר הכנה מתאימה מכיוון שהנזק מפגיעה בכליות עקב חשיפה ליוד הרבה יותר קטן מהנזק בעקבות התפתחות NSF לאחר ביצוע MRA.
היצרות של יותר מ- 75% באחד או שני עורקי הכליות ( או היצרות של 50% עם הרחבה של העורק לאחר הקטע המוצר) מעלה חשד כי יל"ד נגרם מהיצרות עורקי הכליות. לעומת זאת, ניתן למצוא ממצאים כאלה גם בחולים שעברו בירור למחלת כלי דם מחוץ לכליות, כגון מחלת עורקים פריפרית או מחלת עורקים כלילית.

הניסיון לטפל בהיצרות עורקי הכליות בגישה אנגיוגרפית או ניתוחית מתבסס על ההנחה כי ההיצרות היא בעלת משמעות המודינמית וכי ניתן להפיק תועלת קלינית מההתערבות. בהיבט זה יש להיסטוריה הרפואית חשיבות רבה בקביעת. רבים מהממצאים המוזכרים לעיל מצביעים על יל"ד שניוני, כגון יל"ד חמור או עמיד בפני טיפול, עליה חריפה בל"ד מעבר לערך בסיסי קבוע, יל"ד בחומרה בינוני עד קשה בחולה עם כליה קטנה מסיבה לא ברורה, ועליה בקריאטנין בפלזמה שמתרחשת זמן קצר אחרי התחלת טיפול במעקב ACE או ARB. בנוסף לכך, מידת תגובת לחץ הדם לטיפול במעקב ACE נותנת הערכה גסה לרמת לחץ הדם שניתן להגיע אליה לאחר טיפול בהיצרות העורקים. בדיקות נוספות שמשמשות לבדיקת המשמעות ההמודינמית של היצרות עורקי הכליות כוללות דופלקס דופלר, MRA, רמת רנין בווריד הכליה ומיפוי של הכליות לאחר מתן חוסמי ACE.

בדיקת דופלקס דופלר יכולה להעריך תוצאת ההתערבות וזאת בעזרת ה -  renal resistive index (RRI):

(1 – end-diastolic velocity)/peak systolic velocity

למרות זאת בדיקת דופלקס דופלר תלויה מאוד במיומנות הרופא המבצע ולכן הנחיות ACC/AHA משנת 2005 בנושא מחלת עורקים פריפרית הן לבצע בדיקות דופלקס דופלר במרכזים עם נפח עבודה גדול. 
מיפוי בעזרת מעקב ACE יכול לעזור בהערכת המשמעות הקלינית של היצרות עורקי הכליות. הערך המנבא החיובי והערך המנבא השלילי לטיפול כירורגי או אנגיוגרפי מוצלח יכולים להגיע ל- 80 עד 93%.
ברגע שנעשית אבחנה של היצרות משמעותית מבחינה המודינמית של עורקי הכליות קיימות שלוש חלופות טיפוליות:

  • טיפול תרופתי להורדת לחץ הדם
  • צנתור של עורקי הכליות עם הכנסת תומכן
  • ניתוח

 

הטיפול התרופתי

יש לתת טיפול להורדת לחץ הדם בכל החולים עם היצרות דו-צדדית של עורקי הכליות. יש לשקול ביצוע צנתור עם הכנסת תומכן בחולים שממשיכים לסבול מיל"ד למרות הטיפול התרופתי ויש להם אחד או יותר מהמאפיינים הקליניים שהוזכרו לעיל ולפיהם היצרות עורקי הכליות משחקת תפקיד חשוב ביל"ד. בחולים עם היצרות מורכבת קיימת אינדיקציה לביצוע ניתוח.
איסכמיה הנגרמת מהיצרות עורקי הכליות מביאה לשפעול של מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון וכתוצאה מכך לאגירת נתרן ועליה בנפח הדם; שני הגורמים האלה תורמים לעליה בלחץ הדם. כתוצאה מכך, השילוב של תרופה משתנת עם חוסמי ACE או ARB עשוי להוריד את לחץ הדם ביעילות ברוב החולים, ועשוי להיות יותר יעיל מתרופות אחרות להורדת לחץ הדם.
הבעיה בשילוב הזה הוא ירידה ב- GFR שנובעת מסיבות המודינמיות. הורדת לחץ הדם מורידה את הלחץ התוך-גלומרולרי מתחת לתקין כתוצאה מההיצרות. התגובה האוטו-רגולטורית הרגילה במצב הזה כוללת שימור הלחץ התוך-גלומרולרי וכתוצאה מכך ה- GFR ע"י עליה בהתנגדות בארטריולה האיפרינטית דרך השפעתו של אנגיוטנסין II. חסימת הייצור של אנגיוטנסין II ע"י מעקב ACE או ע"י ARB פוגעת בתגובה האוטו-רגולטורית ולכן מורידה את ה- GFR. התגובה הזאת מוגברת ע"י איבוד הנפח שנגרם ע"י משתנים.
התוצאה היא עליה בקריאטנין בסרום ברוב החולים עם היצרות דו-צדדית בעורקי הכליות וחלק מהאנשים עם מחלה פחות קשה. למרות זאת, הממצאים האלה אינם אומרים כי חוסמי ACE ו ARB אסורים בחולים עם היצרות דו-צדדית בעורקי הכליות כל עוד החולה מנוטר בקפידה. ברוב החולים הירידה ב- GFR היא קטנה, עם עליה גדולה בקריאטנין בפחות מחמישה עד עשרה אחוזים מהמקרים. בחלק גדול מהמקרים ניתן לשפר את התפקוד של הכליות ע"י הפסקת הטיפול במשתנים וברוב המקרים ע"י הפסקת הטיפול בחוסמי ACE ו ARB.
לעומת זאת, חלק מהחולים עם היצרות קשה דו-צדדית בעורקי הכליות סובלים מעליה משמעותית בקריאטנין בעקבות הורדת לחץ הדם ע"י תרופה כלשהי. בחולים האלה לא ניתן להוריד את לחץ הדם ולשמר את התפקוד הכליות, ובהם יש לבצע צנתור או ניתוח.
קיימות שתי דאגות בחולים שמגיבים לטיפול התרופתי:

  • הורדה של לחץ הדם יכולה לגרם לאטופיה של הכליות עקב איסכמיה כתוצאה מירידה בלחץ הפרפוזיה אחרי ההיצרות.
  • החמרה בהיצרות באלה הסובלים מטרשת עורקים.

 

צנתור עורקי הכליות

כתוצאה מהנוכחות של היצרות קריבנית משמעותית בחלק גדול מהחולים עם היצרות דו-צדדית של עורקי הכליות לא ניתן להסתפק בהרחבה של העורק ע"י בלון ומומלץ להשתמש בתומכן לטיפול מוצלח.
העבודות הראשונות הראו שיעור הצלחה גדול בחולים עם היצרות קריבנית של עורקי הכליות כתוצאה מטרשת עורקים. לעומת זאת שלוש עבודות רנדומליות הראו שאין עדיפות לצנתור עם הכנסת תומכן על פני טיפול תרופתי בכל הקשור לאיזון לחץ דם ושימור תפקוד הכליות. ההנחיות של AHA/ACC שפורסמו בשנת 2005 לפני פרסום העבודה הגדולה ביותר ASTRAL ממליצות שימוש בתומכנים לטיפול בהיצרות עורקי הכליות בחולים בהם יש עדות קלינית כי ההיצרות משחקת תפקיד חשוב ביל"ד שלא מגיב לטיפול תרופתי. על סמך ההוכחות שקיימות היום, אין לבצע צנתור של עורקי הכליות בחולים שלא עונים על הקריטריונים האלה מאחר והסיכוי לרווח מהפעולה הוא קטן והסיכוי לסיבוכים מהפעולה הוא גדול.

 

טיפול ניתוחי

ריווסקולריזציה ניתוחית או הוצאה של כליה אטרופית בעלת יעילות דומה לטיפול בצנתור. רוב השיטות כוללות תיקון דו-צדדי או תיקון חד-צדדי עם הוצאה של הכליה האטרופית. ההנחיות של ACC/AHA משנת 2005 הן לבצע ניתוח בחולים עם אינדיקציה לטיפול פולשני במיוחד אם קיימים מספר של עורקי כליות קטנים, התפצלות מוקדמת של עורק הכליה הראשי, או זקוקים לרקונסטרוקציה קרוב לעורקי הכליות מסיבה אחרת (למשל, תיקון אנוריזמה).

ספרות

  1. Safian RD, SC. Renal-artery stenosis. N Eng J Med 2001; 344:431.
  2. Hirsch, AT, Haskal, ZJ, Hertzer, NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). A Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease). Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; Trans-Atlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006; 113:e463.
החברות התומכות באיגוד:
חברות תומכות באתר האיגוד