סקירת החודש
אי ספיקת כליות חריפה וסינדרום נפרוטי בצעיר עם צהבת על רקע HCV |
 |
פברואר 2011 |
ד"ר אוריאל לוינגר, פרופ' שמואל פוקס
מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי רבין, בי"ח בלינסון
בן 22 רווק
תלונה עיקרית:
התקבל עקב כאבי בטן משלושה ימים, מלווים בבחילות, הקאות, עצירות ונפיחות גומתית של שתי הרגליים. שולל מחלת חום או פריחה עורית.
אינו נוטל תרופות באופן כרוני.
ברקע:
- צהבת מסוג C – ידועה כשנתיים וחצי, טופל באינטרפרון במשך 48 שבועות. הטיפול הופסק כחצי שנה טרם אשפוזו הנוכחי.
הצהבת כנראה משנית לעירוי דם שקיבל בילדותו.
לא המשיך מעקב מסודר במרפאת כבד.
- אפילפסיה – ידועה מילדותו, ללא התקפים בשנים האחרונות. אינו נוטל טיפול מניעתי באופן קבוע.
שולל אלכוהול וסמים.
אנמנזה משפחתית – ללא מחלות במשפחה.
ממצאים פיזיקאליים
בקבלתו: במצב כללי טוב, ללא סימני מצוקה, לחץ דם 170/110. לב - קולות סדירים ללא אוושות, ריאות - כניסת אויר תקינה דו"צ , בטן - רכה ניע מעט מוגבר, ללא אורגנומגליה. בצקות גומתיות 2+ בשתי הרגליים ובצקת בולטת בשק האשכים.
ממצאי מעבדה
צילום חזה: ללא תסנין תפליט או גודש.
בדיקות דם:
46 |
GGT |
2.58 |
Creatinine |
4390 |
WBC |
||
4.5 |
Protein |
|
8.3 |
Uric Acid |
|
12.5 |
Hb |
1.9 |
Albumin |
|
0.65 |
Bilirubin |
|
165000 |
PLT |
|
|
|
445 |
LDH |
|
100 |
Glucose |
|
|
|
41 |
GOT |
|
135 |
Na |
|
|
|
40 |
GPT |
|
5 |
K |
|
|
|
71 |
Alk Phos |
|
52 |
Urea |
בדיקות פתולוגיות מסומנות באדום
בדיקת שתן: בדיקת סטיק – חלבון 500 אריטרוציטים 250
בדיקות מעבדה קודמות – חצי שנה טרם האשפוז - Creatinine 0.8 Uric Acid 4.07
סיכום ראשוני:
בן 22 , נשא הפטיטיס C לאחר טיפול באינטרפרון לפני חצי שנה, מתקבל עם אי ספיקת כליות (חריפה), מלווה בירידה באלבומין, בצקות ברגליים, כאבי בטן ולחצי דם גבוהים.
מה האבחנה הסבירה?
האם קיים קשר בין אי ספיקת הכליות לבין מחלת הכבד?
המשך הבירור:
סונר בטן: כבד וטחול במרקם וגודל תקינים, כליות בגודל ומרקם תקינים ללא הידרונפרוזיס או הפרעה אורומכנית אחרת. לבלב תקין, כיס מרה תקין, ללא עדות למיימת.
איסוף שתן לחלבון ( 24 שעות ) 17.8 גרם.
בדיקות דם:
ערכי יחוס |
ערך |
בדיקה |
ערכי יחוס |
ערך |
בדיקה |
||||
Cryoglobulin |
N<20 |
68/H |
ESR |
||||||
Pos |
IgG |
N<0.5 |
0.86 |
CRP |
|||||
Pos |
IgM |
N<4.5 |
5.46 |
TSH |
|||||
1,730,000 |
HCV RNA |
||||||||
27 |
C3 |
neg |
HAV |
||||||
n>10 |
3.9 |
C4 |
neg |
HBV- BsAg |
|||||
N<1:40 |
>1:160 Homog Pattern |
ANA |
|||||||
N<20 |
45% |
Anti Ds DNA |
בדיקת שתן: Granular Cast +++ Hyalin Cast +
בשלב זה מהי האבחנה הסבירה?
האבחנה המבדלת על פי התמונה הקלינית:
- גלומרולונפריטיס מתקדמת - Rapid Progressive GN ?
- Cryoglobulinemia – HCV related ?
- SLE / Interferon induced SLE ?
האבחנה המבדלת מבוססת רמות C3:
Low C3
- Idiopathic proliferative GN, crescentic GN, MPGN
- Postinfectious GN
- Lupus nephritis
- Cryoglobulinemia
- Bacterial endocarditis
- Shunt nephritis
Normal C3
- IgA nephropathy
- HSP
- Visceral abscess
רמות המשלים בחולה שלפנינו – C3 תקין ורמת C4 נמוכה.
דילמה - האם רמת C3 תקינה שוללת את האבחנה של RPGN או לופוס או/ו קריוגלובולינמיה אשר נמצאות בסבירות גבוהה מבחינת התמונה הקלינית?
הערכה לגבי קריגלובולינמיה:
טבלה 1:
החולה שלפנינו ממלא את הקריטריונים הבאים:
- בקריטריונים הגדולים – קריטריון הסרולוגי: קריוגלובולין בדם עם C4 נמוך,
- בקריטריונים הקטנים – קריטריון הסרולוגיה – HCV
קריטריון הקליניקה – הפטיטיס ו-GN .
אין בקריטריונים המוצגים על ידי החולה כדי לקבוע אבחנה דפיניטיבית – אך החשד לכאורה גבוה.
הערכה לגבי לופוס:
לצורך איבחון לופוס יש צורך ב 4 קריטריונים מתוך 11.
לחולה: 1. לויקופניה.2. ANA חיובי 3. אנטי DS DNA 4. פגיעה כלייתית – פרוטאינוריה,
רוב הקריטריונים בחולה זה לצורך איבחון לופוס הינם מעבדתיים, אך עומד הוא במבחן הקריטריונים.
אם אכן לופוס הינה האבחנה –
האם מדובר בלופוס שהושרה על ידי הטיפול באינטרפרון או בלופוס ראשוני?
רוב האיבחונים של לופוס המושרה על ידי אינטרפרון הינם בעת הטיפול אך קיימים תיאורי מקרה של השראת לופוס גם חודשים לאחר סיום הטיפול.
לחולה בוצעה ביופסיה כלייתית
בשלב זה ההתלבטות הטיפולית הייתה האם לטפל בלופוס או בקריוגלובולינמיה - טפול הכולל פלסמהפרזיס .
לאור חוסר האיבחון הדפיניטיבי של קריוגלובולינמיה ולאור האיבחון הסביר של לופוס הוחלט להתחיל בטיפול ב Puls Therapy על ידי סולומדרול 1 גרם ליום ובהמשך, בהתאם לתוצאות הביופסיה, להמשיך בטיפול.
תמונה 1 - תוצאת הביופסיה
הביופסיה מראה לופוס נפריטיס בדרגה IV
החיצים מדגימים את תהליכי הדלקת המקומית בתוך הגלומרולוס
תמונה 2 - פתולוגיה של CRYOGLOBULIN
החיצים מדגימים שקיעה של קריוגלובולין ללא דלקת משמעותית. תמונה 2 אינה של החולה שמתואר .
אנמנזה חוזרת:
בתשאולים חוזרים - לחולה היו מספר תלונות כבר קודם הטיפול באינטרפרון , כולל פריחות עוריות, פצעים בפה , נשירת שיער – שיוחסו לנשאות צהבת מסוג C . בדיעבד, יתכן ומדובר בסימנים ראשוניים של לופוס שהינו ראשוני החולה זה , ויתכן והטיפול על ידי אינטרפרון גרם להאצת תהליך הדלקת הכלייתית הנגרמת במחלת הלופוס.
מעקב:
הטיפול בחולה כלל סולומדרול וציטוקסן תוך ורידי עם ירידה דרמתית ברמת הפרוטאינוריה , אך בהמשך עקב עליה מחודשת של החלבון בשתן הטיפול בציטוקסן הוחלף ל CELLCEPT עם תגובה טובה. החולה ממשיך טיפול ב CELLCEPT ונמצא במעקב צמוד.
עדיין קיימת דילמה טיפולית לגבי מחלת הצהבת ממנה סובל.
סיכום:
במקרה שלפנינו מדובר בגבר צעיר עם צהבת על רקע HCV שהתקבל בתמונה של אי ספיקת כליות חריפה וסינדרום נפרוטי.
האבחנה המבדלת הייתה GN חריפה, שקיעת קריוגלובולינים עקב הפטיטיס, או נפריטיס על רקע מחלת לופוס (משנית לטפול באינטרפרון או ראשונית). לאחר הערכה ראשונית ולאור הפגיעה הכיליתית הבולטת הוחלט על טיפול במחלת הלופוס שהתברר בביופסית הכליה כאבחנה הנכונה. יתכן שאם המידע שהתקבל מהחולה רק במהלך האשפוז היה מובא בפני הצוות בשלבים מוקדמים היה ניתן לבצע אבחנה מוקדמת יותר. בדיעבד הרושם הקליני היה שמדובר במחלת הלופוס שקדמה לטיפול באינטרפרון, אולם לא ניתן לשלול אקטיבציה והחמרה של מחלת הלופוס עם נפריטיס קשה על רקע השימוש בתרופה זו.